后腹腔镜肾部分切除术治疗早期肾肿瘤近期疗效观察

刘凯隆,谷军飞,张 勇,任立新,黎 玮,王晓路

(河北医科大学第二医院,石家庄 050000)

2009年 8月 ～2010年 5月,我们采用后腹腔镜下肾部分切除术治疗早期肾肿瘤患者 12例,近期疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男7例、女 5例,年龄 25～74 (57.9±12.5)岁,体重指数25.5±3.3。肿瘤位于左肾 6例,右肾 6例。12例均无临床症状,在体检时发现。均行B超、CT检查,肿瘤均突出于肾脏表面,其中位于肾上极者 7例、中部 3例、肾下极 2例;肿瘤直径1.4～4.0(2.5±0.8)cm;未见肾血管、腔静脉、肾蒂淋巴结受累和远处转移。血Cr、BUN和同位素肾图检查均正常。

1.2 手术方法 均采用气管内插管全身麻醉,行后腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术。患者取健侧卧位,抬高腰桥。于腋后线第 12肋下,骶棘肌外侧缘作一长约3 cm皮肤切口(A点),钝性分离至腰背筋膜下。术者右手食指进入后腹膜腔内将腹膜向腹侧推开,置入乳胶球囊扩张管,充气约600 ml、保留5min,放气取出。于腋前线第12肋下(B点)和腋中线髂嵴上2 cm(C点)处穿刺。A点置入12 mm的Trocar,B、C点置10mm的Trocar,C点置入30°腹腔镜,接通气腹机,后腹腔 CO2压力 12～15 mmHg。从A、B点放入操作器械。以腰大肌为解剖标志清理腹膜后脂肪,剪开背侧肾周筋膜,于肾门上缘完全游离肾动脉。根据术前影像资料确定的肿瘤部位剪开肾周筋膜和肾脂肪囊,在肾实质表面用超声刀分离肾实质与肾周脂肪间隙,充分显露肿瘤部位的肾实质。阻断肾动脉,沿肾肿瘤旁 0.5～1 cm处用冷刀切除肿瘤及其周围脂肪组织。用 3-0可吸收线配合Hem-o-lock夹“8”形减张缝合内层肾实质,用 1-0可吸收线“8”形缝合外层。恢复肾脏血供,降低气腹压力,确认肾创面无活动性出血。将肿瘤放置标本袋内取出。留置橡胶引流管 1根,关闭切口。

2 结果

12例手术均顺利完成,无中转开放手术者。手术时间为105～210(137.9±31.1)min。2例肿瘤(直径分别为 1.4、1.6 cm)位于肾下极背侧者术中未阻断肾蒂;仅阻断肾动脉者 10例,热缺血时间为25～45(34.4±7.5)min。术中出血40～230(122.1 ±47.3)ml。术后3～5 d拔出引流管。住院7～16 (11.8±3.1)d。无出血、漏尿等并发症发生。病理检查示肾血管平滑肌脂肪瘤 2例,肾透明细胞癌 10例,切缘均为阴性。

随访5～14个月,复查肾功能、B超、CT和X线胸片,患肾功能均正常,肿瘤无局部复发、转移。

3 讨论

有研究发现[1],对于直径≤4 cm的肾脏肿瘤,实施保留肾单位的肾肿瘤切除术,其术后无瘤生存率和局部复发率与根治性肾切除术效果近似。近年来,随着医学影像诊断技术的发展及人们健康意识的增强,越来越多的早期小肾癌被及时发现。本组12例均无症状、在查体时发现。腹腔镜下肾部分切除术,因其具有镜下放大作用,术中操作更加精确,肿瘤切除更加彻底,出血量明显少于传统开放手术[2],并具有患者术后恢复快、住院时间短等优势。但镜下操作难度高,既要控制术中出血,又要最大程度的减少肾脏热缺血时间,因此本手术被认为是腔内泌尿外科颇具风险的手术之一[3]。肾动脉阻断时机取决于术中肾脏出血情况。用血管束带[4]控制肾蒂可操作性强、实用,但需单独占用操作通道。Jeon等[5]报道不阻断肾蒂行本手术时同样取得满意效果。我们认为,术中是否需要阻断肾蒂,应取决于肿瘤大小和位置及术中肾创面出血情况。对于较小的肾肿瘤行本手术时可不阻断肾蒂,但如术中出血过多、影响手术视野时,则仍应阻断肾蒂。本组 2例肿瘤位于肾下极背侧,直径分别为1.4、1.6 cm,即未阻断肾动脉。本组中10例我们采用Bulldog血管夹阻断肾动脉,我们体会采用该方法阻断肾动脉操作简单,对肾静脉干扰小,血管损伤风险低。目前认为,肾脏热缺血时间应控制在 30 min内[6],肾蒂阻断时间过长会导致缺血—再灌注损伤。为争取更长的手术操作时间,一些学者尝试在阻断肾蒂的同时采用降低肾脏温度的方法如冰屑降温[7]、肾动脉灌注[8]、输尿管逆行灌注[9]来保护肾功能。但我们认为上述方法操作复杂,且有损伤腹主动脉和肾动脉的潜在危险。本组 10例单纯阻断肾动脉,肾脏热缺血时间为25～45(34.4±7.5)min,随访结果显示患肾功能正常。

对恶性肾肿瘤,肾部分切除术成功的关键是确保切缘阴性。切除过多的肾实质不利于肾功能的保护,且易侵犯肾盂、有漏尿的可能。因此,明确肿瘤切除范围非常重要。目前认为,切除范围应距肿瘤边缘0.5～1.0 cm[10]。为便于准确确定肿瘤切除范围,术中可采用腔内超声探头配合弯针探查定位肿瘤切缘[11]。本组手术切缘均距肿瘤 0.5～1.0 cm,用冷刀切除肾实质,并配合吸引器间断吸取肾创面出血,在保证术野清晰的同时准确切除,术后病理示切缘均为阴性,随访 5～14个月未发现肿瘤复发及转移。

肿瘤切除后,应在较短的时间内严密缝合肾实质创面,既要防止术后出血、漏尿等并发症的发生,又要减少肾脏热缺血时间。联合采用Hem-o-lock夹镜下缝合可简化操作,减少缝线张力,避免肾实质撕裂,可提高缝合质量并缩短手术时间。本组前 2例未使用此技术,缝合时发生出现肾实质撕裂,导致肾脏热缺血时间延长,分别为43、45min;在后10例中,我们采用长约8 cm的3-0可吸收线配合Hem-olock夹“8”形缝合肾实质内层,外层用 1-0可吸收线“8”形缝合加固,此层缝合时可不需用 Hem-olock夹。此10例均无肾实质撕裂,肾脏热缺血时间最短为25 min。我们认为,此缝合方式能有效防止肾实质撕裂,同时双层“8”形缝合使肾脏创面更加紧密,防止术后出血、漏尿等并发症的发生。本组12例均未发生该并发症。

总之,后腹腔镜肾部分切除术治疗直径≤4 cm的早期肾脏肿瘤近期效果满意,但远期疗效需进一步观察。

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