内镜下金属带膜支架治疗食管气管瘘 22例体会

周 鹏

(泰州市人民医院,江苏泰州 225300)

2006年 3月 ～2009年 12月,我院行内镜下金属带膜支架治疗食管气管瘘患者22例,疗效满意。现报告如下。

临床资料:22例患者中,男 17例、女 5例,年龄 55～78岁、平均63岁,口服泛影葡胺或吞钡 X线照片确诊为食管气管瘘。术前胃镜及病理证实为鳞癌,食管病变长度 3～9 cm、平均 5.8 cm。食管上段癌 5例,中段癌 10例,中上段癌7例。临床表现为进食呛咳 22例,吞咽困难 19例,胸骨后疼痛 16例,发热 15例。

方法:①狭窄段扩张及瘘口定位:常规胃镜检查了解病变上缘情况,并记录上缘距门齿的距离。将导丝经食管狭窄段置入胃腔内,若插入导丝过程遭遇阻力,可后退导丝并调整插入角度,切忌用力盲插。根据狭窄口的大小选择合适的扩张探条,扩张至 11.0～12.8 cm,使胃镜顺利通过狭窄段,同时观察病变范围及瘘口位置,记录病变下缘距门齿的距离,以便选择合适长度的支架。内镜下尽可能将导丝前端置入胃窦部,退出胃镜并固定导丝。②支架置放:所选择支架长度应超过病变两侧各1.5～2.0 cm,定位准确后缓慢释放支架,待支架完全释放后退出置放器。③胃镜复查:再次插入胃镜,观察支架位置及膨胀情况,若有偏差可用活检钳或鼠齿钳调整至满意的位置。

结果:22例患者均置管成功,21例为一次性成功,1例为复查胃镜发现病变上缘距支架上口过短,及时用活检钳在胃镜下调整后成功。22例患者术后 15min饮温水无呛咳,术后第 2天进半流质及饮食无呛咳和吞咽困难,一周后吞钡检查食管通畅无钡剂漏出,支架膨胀在位良好。15例肺部感染伴发热病例,术后予抗感染及营养支持治疗,体温均在3～5 d逐步恢复正常,肺部炎症 2周后消失。22例患者中无严重并发症,15例胸痛,5例胸骨后胀满不适感,对症处理1周后症状均完全消失。

讨论:食管气管瘘是中晚期食管癌的严重并发症之一,多为肿瘤放疗导致局部坏死、癌肿穿透食管气管壁、既往置入支架后压迫组织缺血坏死以及激光、γ刀、局部注射治疗等因素引起。瘘口周缘通常存在弥漫性炎症,无法自行封闭,导致进食障碍、难治性肺部及胸腔感染,患者往往短期内出现全身衰竭,严重危及生命。金属支架置入术在解决食管恶性梗阻方面取得了肯定的疗效,而带膜金属支架又是堵瘘的理想器械,能明显延长患者生存期,被认为是一种疗效确切的姑息性治疗手段。支架置入后起到封闭瘘口的作用,使病变段食管通畅,恢复饮食,且支架本身压迫癌肿,防止出血,同时造成病变局部血供不良,癌肿生长速度缓慢,从而延长生存期,改善生存质量。

通过本文 22例的治疗,我们认为置管成功的关键在于导丝的通过、准确定位、支架的选择和置管的个体化。对于食管癌放疗后的食管气管瘘,因放疗后病变部位及周围组织水肿粘连,故扩张力度不宜过大,以免引起撕裂及致命性大出血。支架内径应在 1.8 cm左右为宜。对于病变上缘距门齿 20.0 cm以内者,因影响吞咽不宜放置。支架置入术后,患者一般情况大多明显改善,如条件许可,部分患者仍可进行化疗或放疗。