冠心病合并糖尿病行冠脉搭桥的围术期护理

范 卉

(江苏省中医院心胸外科,江苏南京,210029)

糖尿病是冠心病的一个易患高危因素[1],这可能与糖尿病引起的高胰岛素血症、脂质代谢异常、高血糖状态及动脉粥样硬化等多种心血管危险因素有关。冠心病患者同时存在高胰岛素血症及胰岛素敏感性下降,也易患糖尿病 ,加之冠脉搭桥术后的手术应激、情绪紧张及麻醉等均可使患者血糖升高[2]。糖尿病患者抵抗力低,易出现感染、切口愈合慢及水、电解质代谢紊乱,因此对冠心病合并糖尿病进行冠脉搭桥治疗患者,做好围术期护理对预防术后感染、促进伤口愈合及增进手术疗效具有重要意义。

1 临床资料

本组65例,男41例,女24例;年龄45～74岁,平均60.5岁。心功能2～3级。口服降糖片能控制血糖者29例,需胰岛素控制者23例,其中同时使用口服降糖片及胰岛素控制者13例。合并糖尿病5年以上12例,1～5年31例,住院新发现糖尿病22例。手术均在全麻、体外循环下进行,术后住ICU 45～92 h,3例拔除气管插管后出现严重低氧血症,经采用无创正压通气序贯治疗后及时纠正,所有患者均顺利转出ICU。

2 护 理

2.1 术前护理

健康教育:评估患者对疾病的认识和对糖尿病的自我护理情况,针对不同情况对患者进行糖尿病教育和心理护理,使患者重视和掌握糖尿病的自我护理,并根据冠心病病变范围及程度控制患者活动量,术前进行呼吸功能锻炼等术前准备工作。部分患者对糖尿病知识有所了解,但存在一些误区,比如认为含糖水果一概不能吃,而选择富含果胶的水果,如菠萝、杨梅、樱桃等。或者有些患者依从性较差,完全不注意饮食控制。另有30%左右的患者是因冠心病住院检查过程中才发现的糖尿病,对疾病知识缺乏,还存在紧张、焦虑、烦躁情绪,管床护士就要对其进行针对性的饮食、药物指导及心理护理,使患者术前血糖控制在较理想的水平,并能更有信心地接受手术治疗。本院自2008年5月成立糖尿病护理小组以来,小组每月组织糖尿病专科护士对每个科室的网络小组成员进行培训学习,讲解糖尿病相关知识,由网络小组成员将糖尿病知识在科内普及传达,使每位护理人员均具备糖尿病健康教育能力。

血糖监测与饮食控制:术前每日三餐前监测血糖,新发现的糖尿病患者及血糖控制不稳定者,术前测7段血糖(三餐前后及睡前),根据血糖遵医嘱调节胰岛素及口服药用量,合理计算每个患者每日从食品中摄入的总热量。无论患者是否予胰岛素治疗,饮食疗法都是必须坚持的基本治疗方法。按患者性别、年龄和身高得出理想体重,计算每日所需总热量,按一定比例摄入碳水化合物、蛋白质、脂肪,供给人体所需的葡萄糖、氨基酸、脂肪酸,同时注意适当补给维生素、无机盐、微量元素、纤维素,让患者了解饮食控制重要性,自觉遵守饮食规定,严格定时进食。

2.2 术后护理

严格的血糖监测:对于冠脉搭桥合并糖尿病者,术后将血糖控制在4.4～10.0 mmol/L,对患者的恢复是有利的[3]。本组患者术后均应用微量泵静脉注射胰岛素,配置浓度为1:1,即50 mL生理盐水+50 U普通胰岛素,,应用微量泵时间平均为(30±6)h。首次监测血糖为术后0.5 h,开始使用微量泵静注胰岛素之后每4 h监测1次,当血糖出现恶性增高或低血糖时应随时加测血糖,作为调整胰岛素用量的重要依据。对于呼吸机辅助呼吸不能用言语表达的患者,低血糖反应的饥饿感、胸闷、心悸等表达不出,在观察时应有预见性的判断[4]。在没有其他诱因的情况下出现心率加快,或观察到患者皮肤湿冷、全身大汗等表现时,有可能是低血糖反应,应加测血糖,及早发现血糖变化,严格交接监测血糖时间,并作详细的记录。转出ICU后监测三餐前血糖,指导患者按时服用降糖药。

维持水、电解质平衡:严格记录患者每小时的出入量,动态监测血压,根据患者的液体出入平衡情况及中心静脉压等决定补充液体、胶体或加强利尿。使用胰岛素治疗的患者,由于胰岛素促进葡萄糖进入细胞的同时,也促进钾离子进入细胞,所以尤其要注意钾的监测及补充,防止低血钾的发生。严密监测动脉血气,及时预防和纠正低血钾及水、电解质失衡所导致的心律失常[5-7]。

饮食护理:其基本原则是合理控制总热能,平衡膳食。三餐热量分配分别为1/5、2/5、2/5。注意低脂、低盐、低胆固醇;饮食提倡用粗制米面和一定量杂粮,使用不饱和脂肪酸的植物油;忌食单糖,避免含糖量高的食物,如花生、腰果、松子、红薯等;少食胆固醇高的食品,如动物内脏、全脂牛奶、蛋黄等。适当摄入新鲜绿色蔬菜,水果应放在两餐之间,不宜与饭同吃。蔬菜含有较多粗纤维,可增强胃肠蠕动,延缓消化吸收,降低餐后血糖高峰[8]。饮食中,糖类占饮食总量50%～60%,蛋白质占12%～15%,脂肪乳占30%～35%。在使用降糖药物治疗过程中宜根据尿糖、血糖、糖化血红蛋白、体重及症状等密切观察疗效。

预防感染:由于糖尿病患者自身免疫和再生机制受到破坏,抵抗力下降,修复能力低下,导致伤口易感染,愈合慢。术中、术后医护人员均应注意手卫生,严格无菌操作,选择有效的抗菌素,观察胸前区切口及取大隐静脉侧下肢切口愈合情况,换药1次/d,抬高下肢,促进下肢血液回流。并加强胸部物理治疗,指导患者进行深呼吸、有效的咳嗽、咳痰,必要时翻身、叩背,减少术后肺部感染[9]。糖尿病患者由于多汗、抵抗力差,皮肤易受损感染。术后患者由于刀口疼痛,不愿活动,极易发生压疮。因此术后给患者睡气垫床并做到勤翻身、勤擦洗、勤更衣、勤按摩,预防压疮等皮肤感染。

3 小 结

由于麻醉、手术对机体都是应激因素,糖尿病患者手术较正常人群应激反应更大更明显,应激反应会引起机体一过性血糖升高,影响手术效果[10-12]。患者冠脉搭桥术后易出现肺部感染、胸部及腿部切口愈合障碍等情况,延长ICU监护时间。因此要加强此类患者的围术期护理,做好健康宣教、强调在控制血糖基础上加强营养支持,提高机体抵抗力,为手术创造良好的条件。术后严密监测生命体征,合理控制血糖,维持水、电解质平衡,有效预防感染,这对减少术后并发症,促进患者康复十分有利。

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