不稳定性转子周围骨折 97例手术治疗及并发症分析

陕西省咸阳市第一人民医院骨科(咸阳 712000)

韩 健 尹战海* 殷振华 关 凯 马建军 陈 轲 姚 恒

股骨转子周围骨折是指发生在股骨颈关节囊外部分至股骨小转子下方 5cm区域内的骨折,包括了转子间骨折和转子下骨折,是髋部最常见的骨折,以老年人多发。对于该类患者在条件许可下多主张手术治疗[1],手术治疗已成为该类骨折的首选。本文采取回顾性分析,对我科不同时期 ,采取不同内固定术式治疗不稳定性转子周围骨折进行了总结分析。

资料与方法

1 一般资料 1998年 1月至 2007年 1月我们共手术治疗不稳定性转子周围骨折 97例,11例随访期间因其它病死亡,10例失访。获访者中男 43例,女 34例,年龄19～ 94岁 ,55岁以上 62例,均为平地摔伤 ,病理骨折 1例,为转子间骨囊肿;其余24～ 55岁 6例为坠落伤,7例机动车撞伤。按 Evans分型:Ⅲ A型 21例,Ⅲ B型13例,IV型23例,逆转子间型16例,转子下型4例。

2 手术方法 入院后常规皮牵引制动,常规检查肝、肾功,血糖,心电图,胸片 ,请相关科室会诊,治疗相应合并症。在术前准备充分后 ,于伤后2～ 6d手术治疗。手术在连续硬膜外麻醉或全麻下进行,术中尽量控制出血,C臂透视证实复位良好。采用动力髋(DHS)内固定 43例;动力髁(DCS)内固定 9例;Gamma钉内固定 14例;股骨重建钉内固定 7例;外固定支架固定 1例;股骨上端解剖钢板内固定 2例。

结 果

76例获得随访,随访 6～ 96个月(平均 37.2个月),术后功能恢复评定,我们采用改良 Harris评分法[2],优 46例,良 18例,可 8例,差 4例,优良率 84.2%。其中动力髋固定发生股骨头坏死 2例,股骨头被切割 1例,二次手术行股骨头置换术;髋内翻 4例,未进一步处理。股骨上端解剖钢板内固定螺钉断裂 1例,二次手术行动力髋内固定。股骨重建钉发生膝关节弹响及大腿痛1例 。 Gamma钉固定发生下肢静脉血栓 1例,溶栓治疗。

讨 论

骨折复位程度对骨折愈合及肢体功能恢复起着至关重要的作用,正确复位是内固定生效的前提,复位不佳造成骨不连、骨端吸收也是内固定失败的重要原因。对于股骨转子周围骨折,我们一般采用患肢外展内旋位牵引复位。多可获得满意的复位,需要指出的是在骨科牵引床上复位时往往因麻醉下患肢的重力作用出现骨折端前后对位差的情况,经临床验证,张英泽等提出的“布巾牵引法”[3]是一个简便有效的方式,值得临床推广。其次,有些转子间骨折因骨折粉碎程度重及骨块移位明显造成闭合复位差者,尤其是年轻患者对术后活动功能要求高,需行切开复位。另外,小转子的骨折复位应视具体情况而定。正常情况下,一侧下肢重力通过股骨距及股骨内侧的骨皮质向下传递率为 70%,小转子的复位可以起到支撑稳定作用,对逆转子间骨折尤为重要,所以我们对年轻患者力求小转子复位固定,而对老年患者及全身情况差者则不强求小转子复位。

目前临床上用于转子周围骨折的内固定有动力髋(DHS)、动力髁(DCS)、股骨重建钉、Gamma钉、股骨近端解剖钢板等,而多针固定及外固定架较少应用。对于不同的骨折类型,体现出各种内固定的优劣势,临床上应根据具体情况选择较为合理的内固定物。对于顺转子间骨折首选 DHS或 Gamma钉,DHS具有动力和静力加压作用,固定坚实可靠,术后可早期负。Gamma钉具有中心固定的优势,但对于大转子碎裂的骨折穿钉会造成骨折块进一步分离。对于逆转子间骨折首选 Gamma钉或DCS,而不要采用 DHS[4],这已为临床实践共识。逆转子间骨折易发生髋内翻的原因是小转子部内侧骨皮质压陷或粉碎,失去支撑力所致[5],应力求小转子复位并固定,从这点看,Gamma钉因无法固定小转子而不适用于这种类型的骨折,DCS因其可以固定小转子而更为适合。对于转子下骨折或转子间合并转子下骨折,应首选重建钉,这样的固定可以兼顾两处骨折,且因钉体力臂较长,固定牢靠 ,可早期活动,减少并发症。

该类骨折手术治疗容易出现以下并发症:①髋内翻,股骨头坏死:决定转子间骨折内固定成败有五个因素:骨骼质量、骨折类型、复位情况、所选内固定和内固定植入位置。前二者是患者的病情因素,医生需要根据病情做出判断,制定合理的治疗及康复方案。有资料显示[6]:轻度骨质疏松者,绝大多数均能良好愈合 ,功能恢复;中度骨质疏松者 ,仅 68.9%能良好愈合;重度骨质疏松者,45.9%骨折近端移位明显,出现切割与松动,骨折处未愈合或股骨头坏死。所以术前应制订出术后早活动,晚负重的康复计划。后三者是医生施术水平的体现。首先,复位不佳和术后骨块再移位是髋内翻的常见原因,力求“稳定复位”是防治的重要途径。其次,不管是哪一种内固定 ,股骨颈内空心钉的置入均应力求“一次性”,尤其是骨质疏松者,避免“医源性”松动。再次,旋入空心钉时可能因骨折近端随钉体的旋转致圆韧带扭曲,影响血运,增加股骨头坏死的几率,操作上应多用一枚导针贯穿固定骨折端,甚至将股骨头临时固定于髋臼上,待空心钉置入后拔除。②内固定断裂、大腿痛:与术前内固定的选择及术后康复计划的实施密切相关。本文中1例Evan IV型骨折,为了固定更多的骨块应用股骨上端解剖钢板内固定,术中虽予以前内侧植骨,但又因术后过早下床负重,于术后7月骨折远端5枚螺钉完全断裂。可见股骨上端解剖钢板螺钉的固定强度有限,对此类骨折并不适合。术后出现大腿痛和膝关节弹响多见于 Gamma钉和重建钉内固定,与应力集中有关;此外,与转子下骨折远端的轻度旋转移位有关,虽然术中测量下肢力线良好。本文中1例 EvanⅡ型合并转子下骨折,应用重建钉固定,术后骨折愈合良好,出现膝关节屈曲 90度以上发生无痛性弹响,并有大腿痛,经指导股四头肌锻练后大腿痛消失,但仍有膝关节无痛性弹响。经与对侧对比,与髌骨轻度向外侧脱位有关。③下肢静脉血栓与肺栓塞:下肢静脉血栓与肺栓塞是术后危重并发症之一,本文1例术后下肢静脉血栓形成 ,经溶栓等治疗康复。另1例在术后 11d出院前因肺栓塞突然死亡 ,教训沉痛。老年患者下肢手术后常规使用抗凝药物,预防血栓形成有重要意义。术后严密观察病情,坚持控制原有合并症的治疗,尽早活动患肢,使用 CPM机无痛锻练,变换坐卧位等措施,以及人文护理理念和拍背、按摩等周到的护理工作,要求医、患、护均应将术后早期活动,物理治疗,整体护理当作手术治疗的必要环节。合理的康复计划对骨折的愈合、功能的恢复、并发症的预防具有一定的意义。

[1]Lorich DG,GekkerDS,Nielson JH. Osteoporotic pertrochanteric hip fractures:management and current controversises.Instr Course Lect,2004,53:441-454.

[2]李 强,罗先征,王志义,等.人工髋关节置换术后评估方法的研究.中华骨科杂志,2001,21:721-725.

[3]张英泽,王庆贤,潘进社,等.微创动力髋螺钉(DHS)治疗老年股骨转子间骨折.中华创伤骨科杂志,2005,4:318-321.

[4]Haidukewych GJ,Israel T A,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the femur.J bone Joint Surg(Am),2001,83:643-650.

[5]胥少丁,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.第 2版.北京:人民军医出版社,2004:677-686.

[6]张 权,黄煌渊,夏 军,等.老年股骨转子间骨折骨质量X线评估与骨折愈合关系分析.中华创伤骨科杂志,2005,4:322-324.