带锁髓内钉治疗股骨及胫骨骨折并发症的防治

王智勇

笔者自2000-01～2004-12用带锁髓内钉治疗股骨骨折73例，胫骨骨折60例，出现并发症17例次，现就其出现并发症的原因及预防措施分析讨论如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组133例。男121例，女12例；年龄17～66岁，平均32.5岁。股骨骨折73例，胫骨骨折60例。按AO分型：股骨A型20例，B型43例，C型10例；胫骨A型21例，B型37例，C型2例。车祸伤91例，砸伤24例，其它损伤18例。合并脑部胸部的损伤及其它部位骨折36例（其中包括2例双胫腓骨骨折，1例双胫排骨及右股骨骨折）。

1.2 方法 本组所有患者术前均行骨牵引，闭合骨折3～7 d，开放骨折清创缝合后牵引7～14 d，常规应用止血消肿药物3～5 d，进行肝肾功能、心电图等检查，针对异常结果给予相应处理，由于创伤所致血糖增高者，降至9 mmol/L以下方可安排手术。采用硬膜外连续麻醉，仰卧位进行。股骨采用切开复位逆行扩髓（近折端）顺行插钉法，先扩近折段髓腔并从转子间窝穿出。扩髓锉从细到粗逐渐扩增，最大直径可比所选随内钉直径大2 mm，较易插钉，顺行适当扩大远折段髓腔（中段）或不扩髓（下段），在导丝引导下从臀部做3～5 cm小切口，顺行用13 mm扩髓锉从转子窝扩大粗隆区髓腔5 cm深，以适应锁钉末端增粗部分，将主钉接入瞄准器顺行插入髓腔直视下复位，在安置锁钉前屈膝叩击膝部使断端充分接触，嵌合，务使不留缝隙。然后安装远端锁定，近端锁定的安置要视骨折类型，如果是稳定骨折则行动力型固定，如果系不稳定骨折，则行静力型固定。胫骨骨折行小切口复位，顺行从胫骨的斜坡处开口扩髓插钉，复位后充分对合断端骨块，上下锁钉全部安置。术中有较大碎骨块时先用钢丝捆扎，然后在持骨器固定下再行扩髓，小的骨块则待复位固定后再修整嵌入。

术后常规抬高患肢10～30°，放置引流管24～48 h后拔除，不做负压引流。要求术后早期（24 h）即开始使用CPM机辅助关节功能锻炼，以后每月复查X线片至骨愈合。术中骨折5例，愈合时间5～14个月。

2 结 果

共施行141次手术，137次采用切开复位，护髓置钉，4例胫骨手术采用闭合护髓穿钉；股骨骨折输血200～400 ml，胫骨骨折未输血。术后常规放置引流管引流24 h后拔除，10～14 d拆线出院。愈合后断端骨痂生长较少。随访1～5年，平均1.5年，开始负重时间术后1～3个月。

2例骨感染发生于股骨下段粉碎骨折，AO分型C型，由于术中时间超过3 h，断端捆扎钢丝，可能是引发感染的原因；3例骨不愈合者在3～6个月摄X线片复查时，无明显骨痂形成，骨折端出现吸收现象，间隙增宽，均为A型骨折，横断或小斜面，术后摄X线片即发现断端有<2 mm的间隙存在，是用静力型固定者，出现不愈合考虑与负重过早及应力遮挡有关，再次手术并植骨后顺利愈合。1例断钉系股骨下段斜行骨折患者，术后4个月活动时发生断裂，X线片检查发现断端连接骨痂生长少，锁钉远端距离骨折线不足8 cm，是采用动力型固定者，分析原因，可能是适应证选择不当和固定方式选择不当，如果采用静力固定，可能结果不同。5例术中骨折，4例发生在股骨近折段扩髓时，原先X线片上没有发现的裂纹骨折加重、加深；1例发生在胫骨上段髓内钉置入过程中，由于髓道偏移，近折段裂开，均给予钢丝捆扎或螺钉固定（胫骨）延迟负重3个月治疗。

3 讨 论

3.1 带锁髓内钉治疗股骨、胫骨骨折适应证的选择 带锁髓内钉属于轴向髓内固定，抗压缩作用强，骨折端周围应力分布均匀，符合骨折愈合的生物力学原理，适用于大转子至股骨髁上区域的各种类型骨折[1]。通过本组实践经验体会到如果股骨远端骨折线距股骨髁上缘不足8 cm时，带锁髓内钉固定效果不理想，稳定性欠佳，容易出现并发症。本组2例骨感染，2例股骨不愈合，1例股骨断钉均发生于股骨下段骨折者。在后期的治疗中改用股骨髁钢板治疗不足8 cm的股骨下段骨折取得较好疗效，对膝关节的干扰较髓内钉少，功能恢复好。

胫骨骨折的适应范围为胫骨结节下8 cm至内踝上8 cm的区域，在其两端的骨折不适用于带锁髓内钉，否则，易产生骨折劈裂等并发症，本组1例胫骨结节下骨折置钉时出现骨折劈裂，因其近折段短，置钉时屈曲度不足，为适应证选择不当所致。因此笔者体会带锁髓内钉治疗股骨、胫骨骨折，适用于中段及中上、中下段区域，在治疗距两端髁部不足8 cm内骨折时宜选择解剖钢板等内固定装置。

3.2 并发症发生原因及对策

3.2.1 预防术中骨折 先用钢丝捆扎，持骨器固定，再行扩髓，可避免骨折发生或加重，本组4例，属此种情况；未发生粗隆间骨折及坐骨神经损伤等并发症与笔者采用切开复位、逆行扩髓有关。2例胫骨术中骨劈裂发生在近折段骨折线距进钉口不足8 cm，在击入髓内钉的过程中出现近折段骨劈裂，给予螺丝钉固定延迟负重处理；为避免术中骨折发生宜采用解剖钢板固定。

3.2.2 防止骨感染 孙林等[2]301例股骨髓内钉手术发生感染3例，发生率1%，分别发生于术后4～12个月，均有术后关节周围疼痛及红肿表现；张英泽等[3]用带锁髓内钉治疗股骨干骨折360例，发生感染6例，发生率为1.7%，本组73例股骨带锁髓内钉手术发生感染2例占2.8%，分别于术后1、3个月出现切口周围肿痛、部分切口处流脓形成窦道，分析原因可能与切开复位、骨折粉碎严重、手术时间超过3 h及切口内有钢丝捆扎有关。手术时间过长、切口暴露水分丢失增加了细菌污染的机会，失血及反复牵拉使肌肉组织损伤加重、抵抗力下降细菌即时寄生繁殖的机会增加是造成局部慢性炎症、进而发展成骨髓炎的根本原因。

3.2.3 骨折不愈合的处理 本组发生骨不愈合3例，股骨2例、胫骨1例，均属于骨干中段、稳定型A型骨折，锁钉固定后断端均存在不足2 mm的间隙，术后1个月负重行走、3～6个月时出现断端吸收不愈合迹象，再次手术断端植骨后愈合。原因为：①骨断端有软组织嵌夹；②横断骨折间分离；③患者年龄较大；④开放骨折、严重软组织损伤、局部血运破坏或感染；⑤髓内钉固定不牢固；⑥合并糖尿病或其它消耗性疾病。本组3例不愈合属横断骨折、断端分离、存在间隙所致。赵金成等[4]在对526例长骨骨折带锁髓内钉固定疗效分析时，亦认为骨不愈合延迟愈合，与切开复位骨折端存在缝隙有关；早期负重也是一个非常重要的原因，若负重活动过早，断端没有充分挤压接触，间隙没有消除或断端骨细胞吸收，坏死较快，则易发展成为骨不愈合。

3.2.4 防止断钉与锁钉退出 本组发现断钉1例，系股骨下段粉碎性骨折，骨折端距最远锁定不足8 cm，固定力不足在负重活动过程中应力集中，造成疲劳断裂。4例锁钉退出均发生在股骨的下位锁钉，在负重活动中出现局部隆起、疼痛，摄X线片发现锁钉退出内侧皮质，部分陷入髓腔或折弯。分析原因为股骨下位锁钉有时瞄准器不准，反复钻孔易发生松动，固定不紧，在活动时逐渐退出。预防办法为准确安置瞄准器械，钻孔尽量一次成功，锁钉螺丝全部拧入骨皮质，或增加锁钉长度，最好超过内侧皮质0.5～1 cm。

3.2.5 其它并发症 孙林、张英泽等[2，3]报道带锁髓内钉治疗长骨骨折时，出现脂肪栓塞、筋膜室综合征、邻近关节疼痛等并发症，但发生率不一。Canong[5]报道长骨骨折脂肪栓塞综合征发生率23%，其中75%发生在股骨骨折，19%发生在胫骨骨折，本组未发生明显此类并发症，推断与切开复位，开放扩髓，脂肪液能够及时消除有关。

[1]赵汉平,孙 磊,李佩佳,等.交锁髓内钉治疗股骨骨折121例.中国矫形外科杂志,2002,12(10):1233.

[2]孙 林,刘兴华,王雪松,等.带锁髓内钉治疗新鲜四肢长骨骨折1244例疗效.中华骨科杂志,2005,3(25):129.

[3]张英泽,李增炎,冯和林,等.带锁髓内钉治疗1089例.长骨骨折的回顾性分析.中华骨科杂志,2005,3(25):143.

[4]赵金成,马宝通,刘林涛,等.带锁髓内钉治疗526例长骨骨折疗效分析.中华骨科杂志,2005,3(25):136.

[5]Ganong R.Fat emboli syndrome in isolated fractures of the fibia and femur.Clin Orthop,1993,(291):208.