急诊输尿管镜下钬激光碎石治疗急性梗阻性肾衰(附23例报告)

刘春林,顾懿宁,乐克平,单 勇,王宝华

(1.南京大学医学院,江苏南京,210009;2.江苏省姜堰市人民医院,江苏姜堰,225500)

双侧输尿管结石及孤立肾输尿管结石引起急性梗阻性肾功能不全(肾衰),是泌尿外科常见急症之一,需及时诊断和治疗。若延误治疗会导致肾功能不可逆损伤,甚至危及患者生命。2009年6月2010年3月作者对23例因输尿管结石致急性上尿路梗阻性肾功能不全的患者,急诊施行输尿管镜下钬激光碎石及双“J”管尿液内引流手术治疗,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例中,男 14例,女9例,年龄 31～63岁,平均47岁;病程13 h～4 d,平均2.5 d。少尿18例,尿量10～400 mL,少尿时间3～4 d。无尿5例,无尿时间1 h～3 d。

双侧上尿路梗阻19例,梗阻原因:双侧输尿管结石13例,一侧肾结石一侧输尿管结石6例。单侧孤立肾上尿路梗阻4例,其中2例既往有单侧肾切除病史,1例先天性孤立肾伴输尿管结石,1例一侧输尿管结石伴对侧肾萎缩。

术前均经B超,KUB,CT,MRI逆性输尿管造影等检查明确诊断,输尿管结石0.6～0.8 cm×1.0～1.8 cm,3例肾盂输尿管连接部结石,直径达2.5 cm。

化验室检查:血BUN 17.3～72.1 mmol/L,血Cr 448～635 μ mol/L。患者均有不同程度的腰痛,全身水肿,贫血,高血压,高钾血症(血钾5.6～7.2 mmol/L)。本组中有8例术前经1～3次血液透析。

1.2 治疗方法

本组均急诊手术。肾功能不全患者往往一般情况较差,常伴有高血压,电解质紊乱和凝血功能障碍,所以本组麻醉的选择均采用气管插管全麻方式,以便术中循环和呼吸的监测和维护,保证了患者术中的安全性。患者取截石位,Y型灌注袋60 cm水柱液压灌注下,采用WOLF 8/9.8 Fr输尿管硬镜,在电视监视下经尿道进入膀胱,先行膀胱三角区观察,找到输尿管开口,常规3～4 Fr输尿管导管或斑马导丝引导,先插入结石较小、处理简单的一侧输尿管开口,采用上挑式入镜,将输尿管开口上唇挑起,镜体翻转180°进入输尿管,通过膀胱壁间段后再恢复原来的位置,在导丝引导下边观察边进镜,直到输尿管镜到达结石下方。到达梗阻部位,见到结石后,经输尿管镜操作通道置入德产wave Light钬激光光纤20～25 w功率下采用“虫噬”法将结石碎至0.2 mm直径以下,对于结石梗阻处形成的肉芽或肉芽包裹性结石,用20w功率钬激光烧灼汽化,对部分输尿管狭窄处用钬激光切开狭窄环。少数结石碎至0.3～0.4 mm时可用套石篮套取出。上段输尿管结石碎石过程中结石滑入肾盂,输尿管镜直视下留置5 Fr/6 Fr双J管,推回肾盂或飘入肾盂的较大结石待肾功能正常后作体外冲击波碎石术术后结合体外震波碎石(ESWL)治疗。

2 结 果

本组2例因输尿管狭窄无法进镜,改行经皮肾穿刺造瘘术缓解梗阻。21例输尿管镜手术成功,手术时间12～60 min,术后患者均有不同程度血尿,在术后1～5 d后消失,无输尿管穿孔、粘膜撕脱、输尿管断裂,术中均未出现危险并发症,无死亡病例。21例患者住院时间为6～14 d,大部分患者1周内尿量、尿素氮、肌酐均接近或恢复正常。双J管1～6个月拔除。

32侧输尿管结石中,27侧碎石成功,3侧输尿管上段结石碎石过程中结石滑入肾盂,术后配合ESWL 3例。保守治疗2例,21例术后尿量明显增加,临床症状明显改善。其中19例血BUN,Cr恢复正常,肾功能恢复正常的时间为2～21 d。2例治疗后肾功能改善明显,术后3个月复查血Cr 158～321 μ moL/L。2例术后肾功能无改善,行血液透析治疗。手术并发症为术后反复血尿1例,术后高热1例,均保守治疗成功。

3 讨 论

3.1 急诊输尿管镜下钬激光碎石技术解决急性梗阻性肾功能衰竭价值探讨

梗阻性肾功能衰竭是泌尿外科危及生命的常见急诊之一,其治疗原则就是尽早解除梗阻,恢复肾脏功能。急性上尿路结石梗阻性肾功能不全的传统治疗方法有膀胱镜下逆行插管,经皮肾穿刺造瘘,开放性手术取石等[1-2]。前2种方法虽可暂时解除梗阻,但均未从根本上去除病因,需二次手术处理,况且此2种方法均存在明显的局限性,在嵌顿明显,局部有明显炎性水肿、息肉形成的结石,膀胱镜下逆行插管成功的可能性明显减少;对于肾盂扩张<2 cm的患者经皮穿刺肾造瘘难度亦相当大,严重者可引起肾脏严重出血、致死可能。开放手术解除梗阻,肾盂造瘘,输尿管腹壁造口等手术虽可取得良好的效果,但常常由于患者全身情况差,且只能处理一侧输尿管,从而延误了解除对侧输尿管梗阻的最佳时机,进而造成了对侧肾功能不必要的进一步损害。而有研究表明发生梗阻后36 h内解除梗阻,急性双侧输尿管完全梗阻的患肾功能,肾小球滤过率和肾小管功能可全部恢复;梗阻2周50%可恢复,而且需4个月才可完成;超过6周者很难恢复[3]。一度急性上尿路结石梗阻性肾衰病例临床处置起来比较棘手。

微创及腔内技术的发展,大部分输尿管结石正逐渐被输尿管镜下碎石取石所代替[4]。随着输尿管镜技术,钬激光碎石技术等的应用,尤其别是钬激光的应用,使泌尿系结石的治疗迈上了一个新台阶。钬激光为脉冲式激光,可以通过光纤传导,是目前众多外科手术用激光中最新的一种[5-6]。钬激光波长为2 100 nm,产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化,形成微小的空泡,并将能量传至结石,使结石粉碎成粉末状[7-9]。资料证明钬激光对人体组织的穿透深度很浅,仅为0.4 mm,而且钬激光碎石时由于水吸收了大量的能量,减少了对周围组织的损伤,因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小,安全性极高。

由于钬激光高效、安全,可以通过光纤传导,使得绝大多数上尿路结石梗阻病例可以通过输尿管镜下技术来达到诊断与治疗的双重目的,而且输尿管镜可以同时检查、处理双侧病变,优势十分明显,因此输尿管镜下钬激光碎石技术为近十年来文献中推崇的处理上尿路结石引起的尿路梗阻的首选方法[10],特别对输尿管中、下段结石梗阻是一种标准术式。

本组23例,梗阻时间均未超过1周,肾功能恢复正常者82.6%,肾功能改善者8.6%。可以看出早期及时解除上尿路梗阻对肾功能恢复的重要性。本组患者一次碎石取石成功率较国内外报道相对偏低,主要是由于3侧患者全身情况差,需缩短手术时间,而将上段输尿管结石推回肾盂后,再置双J内支架管解除梗阻,等待肾功能改善后行ESWL治疗,从而改善患者肾功能。

3.2 急诊输尿管镜钬激光碎石技术解决急性梗阻性肾功能衰竭技术要点

输尿管镜下处理急性梗阻性肾功能衰竭其关键在于熟练的输尿管镜操作技术。其技巧以入镜最为关键。

操作时先经尿道置入3 mm硅胶管排空膀胱,输尿管镜沿硅胶管渐进滑入膀胱,减少对尿道黏膜的损伤,同时避免了膀胱的过度充盈直接影响到输尿管开口的位置,如果膀胱过度充盈,输尿管开口侧向移位,使之与输尿管镜(URS)的方向成角增大,同时膀胱过度充盈,也使输尿管开口受压较大而影响导丝和URS的置入。

在导丝引导下将镜身旋转180°,用镜尖斜面挑起输尿管开口上唇的“上挑式”入镜方法,可避免损伤输尿管开口。初学者必要时可以经输尿管镜操作腔道先插入3～4 Fr输尿管导管进入输尿管腔,在导丝及导管双引导下进镜更为安全。

输尿管穿孔、撕脱和断裂是输尿管镜手术最严重并发症之一[11-12],需要手术干预,发生率为0.3%[13]。预防方法:①输尿管镜及其附属操作器械遇有阻力时可采用高压冲水下直视进镜,预防输尿管黏膜损伤甚至输尿管镜在黏膜下潜行形成假道。如输尿管轻度狭窄者可利用镜身前细后粗的特点扩张,中重度狭窄则需先用气囊扩张后再进镜,进镜必须在直视的条件下,切忌盲目进镜,造成输尿管穿孔;若镜插入阻力明显增大,则应先退镜再重新进镜,以免因输尿管镜杆前细后粗的特点而被输尿管狭窄处紧套,导致输尿管粘膜撕脱,甚至断裂。②对于较大结石进行钬激光碎石时要有耐心,适当时可以提高碎石功率至25～30 w,对于结石较大,不可用套石篮强行取石,可先行结石部分碎石,经结石旁向上置输尿管导管至肾盂,可以起到及时引流肾盂尿液,从而保护肾功能作用。同时在输尿管导管引流作用下,可以保证视野清晰,碎石确切,待碎石充分后再套石退镜,可以减少进退镜对输尿管的损伤。③术中保证斑马导丝位置相对固定,不要滑脱,术后及时经导丝置入D-J管可以减少轻度输尿管损伤后尿漏 输尿管狭窄等并发症的发生。

本组输尿管镜下钬激光碎石术的主要并发症为术后高热,反复血尿。这些并发症出现的原因一方面与急性梗阻性肾衰输尿管壁炎性水肿,脆性增大及上尿路积水合并感染,肾衰伴出血倾向等因素有关,另一方面与术者的操作技术有关。但由于留置了双J管内引流,最后均保守治疗成功。

3.3 急诊输尿管镜钬激光碎石技术解决急性梗阻性肾功能衰竭注意事项

作者体会,对于发病时间短,体质较好的患者,在进行常规检查其他系统无明显异常后,可以直接行输尿管镜检查治疗术[14]。但对于病情危重或晚期肿瘤全身情况差的患者,选择先透析治疗稳定全身情况,或经皮肾穿刺造瘘先缓解梗阻病情,再择期处理病因(如输尿管结石的碎石治疗)更为安全,本组有8例危重患者术前经1～3次血液透析治疗后再行输尿管镜检查,均安全度过围手术期。急性输尿管梗阻部位常因输尿管壁黏膜水肿,弹性降低,导致进镜困难,勉强进镜甚至发生输尿管断裂或撕脱等并发症[15]。放置双J内支架管时,最好直视下确保导丝置入肾盂,再在导丝引导下放置内支架管,保证内支架管位置正确,才能充分引流尿液。

急性梗阻性肾功能衰竭患者常伴有严重的全身症状,高钾、水钠潴留、左心功能不全、氮质血症[16]。患者耐受性差,手术应以简单、快速解除梗阻为主要目的,而不能刻意追求激光碎石效果,导致手术时间过分延长,增加手术危险性。为此对于全身情况差、结石大的患者应选择直接或适当钬激光碎石后将其推回肾盂,并留置双“J”管,待肾功能恢复,全身情况改善后而进一步行ESWL术。

综上所述,应用输尿管镜下钬激光急诊处治上尿路结石引致的急性梗阻性肾衰,具有安全,可靠,损伤小的优点,不但能明确梗阻病因,治疗解除梗阻,而且能够同时处理双侧上尿路病变,可作为首选治疗方法。

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