保乳手术治疗早期乳腺癌36例

黎胜伟

(北流市人民医院普通外科,广西 北流 537400)

乳腺癌是一个严重危害妇女健康的最常见恶性肿瘤之一,其发病率在不断上升,随着乳腺癌诊断技术的提高,早期乳腺癌的检出率明显提高。随着人们对生存质量的日益重视,女性乳腺癌患者不仅要求疾病得到治疗,而且还希望可能保存乳房外形。保乳手术具有痛苦小,整形效果好和保存功能的优点。2002年1月-2004年8月,北流市人民医院对36例早期乳腺癌采用保乳手术,术后分别给予放疗和化疗,并进行长期随访,结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

36例患者均为女性,年龄32～50岁,平均年龄41岁。肿瘤部位:位于右侧乳房20例,左侧乳房16例;肿瘤位于外上象限者30例,其他象限6例。肿瘤大小(最大直径):＜2 cm 21例,2.0～3.0 cm 15例。临床分期:Ⅰ期24例,Ⅱ期12例。病理结果:浸润性导管癌23例,单纯癌5例,导管内癌5例,浸润性小叶癌1例,腺癌2例。腋窝淋巴结转移者12例。阳性淋巴结1～3个,其中2例阳性数为3个。激素受体阳性20例,其中绝经后患者4例。

1.2 手术方法

36例均行肿瘤局部切除,切缘距肿瘤边缘≥2 cm,各切缘作术中快速冰冻切片检查,证实各切缘无癌残留。切缘阳性则再扩大切除该切缘1 cm,再次送检证实无癌残留方可。如再次送检切缘仍有癌残留者则行改良根治术,不再列入本组。同时清扫同侧腋窝淋巴结。乳腺肿瘤切除术和腋窝淋巴结解剖的切口全部分开进行,乳腺上半部肿瘤采用弧形切口,下半部肿瘤放射状切口。

1.3 术后放、化疗

36例均于术后接受6个疗程CMF方案的化疗:环磷酰胺(CTX)600 mg/m2静脉注射、甲氨蝶呤(MTX)40 mg/m2静脉注射,5-氟尿嘧啶(5-Fu)600 mg/m2静脉滴注,第1、8天用药,28 d为1个疗程;或接受 6个疗程 CAF方案的化疗:CTX 500 mg/m2静脉注射,阿霉素(ADM)50 mg/m2静脉注射,5-Fu 500 mg/m2静脉滴注,第1天用药,21 d为1个疗程。完成1～2个周期化疗后进行全乳及胸壁放疗(术后放疗可以明显降低肿瘤局部复发率并提高患者的生存率):腋窝淋巴结无转移的患者采用内切野和外切野照射,剂量50 Gy/1周,瘤床处补照射剂量10 Gy/1周;腋窝淋巴结有转移者,加照锁骨上区,剂量50 Gy/5周。放疗之后再化疗4～5个周期。对激素受体阳性患者,同时接受内分泌治疗:绝经前患者口服三苯氧胺(TAM),10 mg/次,2次/d,连服5年;绝经后患者口服阿那曲唑1 mg,1次/d,连服5年。

1.4 美容效果的评估标准

保乳手术后乳房美容效果评估参照文献[1]标准:①优良:双乳对称,双乳头水平差距≤2 cm,外形与对侧无明显差异,外观正常,无瘢痕所致的乳腺上提和变形,手感与对侧无差别,皮肤正常。②一般:双乳大致对称,双乳头水平差距≤3 cm,外形基本正常或略小于对侧,手感略差,皮肤颜色变浅或发亮。③差:双乳明显不对称,双乳头水平差距＞3 cm,外观变形或较对侧明显缩小,手感差,皮肤厚,呈橡皮样,粗糙。

2 结果

2.1 治疗效果

36例手术均顺利完成,无术后并发症,其中30例坚持完成术后放疗及化疗。随访5年,无一例局部复发及远处转移,5年生存率100%。

2.2 美容效果

本组美容效果优良率94.4%(34/36);一般率5.6%(2/36)。2例患者的患侧乳房因受放疗影响而出现皮肤稍变硬增厚及颜色加深,手感略差,但乳房的形态基本无变化。

3 讨论

3.1 保乳手术的适应证

本组早期乳腺癌保乳手术的适应证为:①肿瘤单发、长径小于3.0 cm;②肿瘤边缘至乳晕边最短距离2.0 cm;③肿瘤同胸肌及表面皮肤无粘连,乳头、乳晕部无癌浸润征象、乳头内陷、溢血或溢液,乳头乳晕无变硬、水肿、糜烂、溃疡等;④同侧腋窝无明显肿大、融合、固定的淋巴结;⑤术前检查无远处转移;⑥乳房与肿瘤体积比例适中,估计有较好的美容效果;⑦患者有保乳要求。

3.2 手术的基本要求

研究表明,保乳术后复发危险因素绝大多数在瘤缘外2 cm内存在,推荐以癌旁2 cm作为保乳手术的安全切除范围[2]。保乳手术中,切除范围包括肿瘤周围2 cm以上的正常乳腺组织,确保彻底切除肿瘤,上、下、左、右各切缘的术中快速冰冻切片病理检查无癌细胞。如肿块位于外上象限,可与原发灶一起选择一个切口做腋淋巴结清扫,切口一般起自胸大肌外缘,横跨腋窝至背阔肌前缘;如肿块位于其他部位,可选2个切口;腋淋巴结清扫范围原则上为外侧至背阔肌,上方至腋静脉,内侧达胸小肌深面。液淋巴结清扫可与原发灶切除同期进行,也可能延期手术,还可能不做清扫,这主要取决于腋淋巴结活检的结果。

3.3 保乳手术的效果

国内多中心研究表明,保乳治疗在中国是可行的,对早期乳腺癌患者的生存率和复发率无负面影响,提高了患者的生活质量[3]。尹光武等[4]报告42例,随访3年无局部复发、远处转移和死亡病例。刘荫华等[5]报道62例,随访1～8年无局部复发、远处转移和死亡病例。张斌等[6]报道36例,随访3～5年,生存率 100%,保留乳房美观效果优良率为91%,局部复发2例,均发生在乳房内。本组36例均随访5年未见局部复发及远处转移,5年生存率为100%,美容效果优良率为94.4%,一般率为5.6%。本组2例患者的患侧乳房因受放疗影响而出现皮肤稍变硬增厚及颜色加深,手感略差,但乳房的形态基本无变化。

综上所述,笔者认为如果严格掌握手术适应证,乳腺癌保乳手术可以获得与根治术同样的疗效,并且具有美容效果、手术创伤小、术后恢复快,同时满足乳腺癌患者提高生活质量的要求。

[1]张保宁.乳腺癌保乳手术的研究进展[J].中国普外基础与临床杂志,2005,12(3):204-206.

[2]刘君,方志沂,于泳,等.乳腺癌保乳手术安全范围的研究[J].中国肿瘤临床,2005,32(5):856-861.

[3]张保宁,邵志敏,乔新民,等.中国乳腺癌保乳治疗的前瞻性多中心研究[J].中华肿瘤杂志,2005,27(11):680-684.

[4]尹光武,邓泉,张军伟.乳腺癌保乳手术治疗 42例分析[J].中华全科医学,2009,7(4):388-389.

[5]刘荫华,李双喜.早期乳腺癌保留乳房手术62例疗效分析[J].中国实用外科杂志,2005,25(9):551-552.

[6]张斌,何文贵,蔡玉娥,等.保守性手术加放疗治疗早期乳腺癌[J].中华肿瘤杂志,1995,17(5):368-369.