负压封闭引流技术治疗复杂性软组织缺损创面的护理

陈海燕

(江苏省泰兴市人民医院烧伤整形科,江苏泰兴,225400)

随着现代工业的快速发展,由于机械的砸伤或长时间挤压伤除了伴有开放性骨折外,常伴有严重软组织坏死、缺损及大块的骨、肌腱组织外露。2008年6月至2009年12月,作者应用封闭负压引流技术(VSD)治疗这类复杂性软组织缺损创面24例,取得了满意效果,现报告如下。

1 临床资料

本组24例,男16例,女8例,年龄19～60岁。致伤原因交通事故11例,重物砸伤10例,高处坠落伤1例。损伤部位分别为:手背及足背大片皮肤撕脱伤伴肌腱外露9例,下肢开放性胫腓骨骨折伴小腿皮肤组织缺损8例,股骨干骨折伴大腿外侧皮肤软组织缺损、骨折断端外露4例,骶尾部及臀部压疮伴感染3例。

Vacuseal(威克伤)材料:比利ploymedies.n.v公司生产,由高分子聚合材料聚乙烯醇组成的医用泡沫敷料,原包装为15 cm×15 cm×0.9 cm,使用时根据创面大小修剪,其内置2根多侧孔硬质硅胶引流管,管径0.5 cm。生物透性薄膜:美国3m公司生产,它具有良好的透气性,能防水,并能防止细菌入侵,对皮肤无刺激性。无菌负压封闭引流配套冲洗连接管和无菌输液器1套。负压引流源:本组患者均选用中心负压吸引。

麻醉下彻底清除感染和坏死组织和异物,将vacuseal材料修剪成略大于创面形状敷贴于创面后间断缝合固定,将无菌负压封闭引流配套冲洗连接管插入泡沫敷料内置引流管内,将引流管从远离创面约5cm处正常皮下组织中戳孔引出。用生物半透膜将引流管、冲洗连接管、创面敷料和创面周围正常皮肤一起覆盖密封,形成负压封闭引流状态[1],冲洗连接管另一端连接0.9%氯化钠500 mL的输液装置,关闭输液器呈备用状态。

所有患者持续负压吸引7 d左右,去除vacuseal材料后,创面肉芽新鲜,无水肿。其中6例经局部转移肌瓣的患者,去除vacuseal材料后发现肌瓣与骨创面贴合,创面经植皮愈合;3例骶尾部及臀部压疮感染患者更换一次vacuseal材料后,7～10 d创面肉芽新鲜,感染控制,2例行清创拉拢闭合创面,1例行局部皮瓣转移修复创面,切口一期愈合;4例患者经持续负压吸引7 d后去除vacuseal材料后发现肌腱虽外露,但弹性、色泽正常,创面无水肿,行局部皮瓣转移+自体皮移植修复创面,切口一期愈合。

2 护 理

2.1 保持持续有效的负压引流

持续负压吸引和引流管通畅是治疗的关键,也是护理的重点。术毕回病房首先要连接中心负压引流装置,仔细检查引流装置的密闭性能、生物半透膜及引流管有无破损漏气。负压保持在125～450 mmHg(0.017～0.060 MPa)。合适的负压可以起到充分引流,防止创面积血积液、迅速控制感染、促进肉芽生长等作用。负压过小达不到引流效果,负压过大,大量组织液、淋巴液被吸出,影响局部血液循环,易出现伤口愈合不良等情况,且易导致周围神经末梢坏死而产生疼痛及造成引流管塌陷等并发症。保持创面持续有效负压的标志为vacuseal明显瘪陷,置于海绵内的引流管清晰可见,触摸时有硬实感。如果瘪陷的vacuseal出现膨胀,薄膜下出现积液,提示负压失效,应立即处理[2];如局部听到“嘶嘶”声,创面医用泡沫鼓起说明漏气,要查明漏气部位及时予以更换。本组1例出现薄膜下积液,经重新更换贴膜后恢复负压。

2.2 防止封闭引流装置堵管的护理

为防止封闭引流装置堵管,术毕回房接通负压后,即可打开冲洗连接管的输液器开关,用0.9%氯化钠500 mL持续冲洗,冲洗速度为10～20滴/min,这样使分泌物处于湿润状态,避免因分泌物干燥结痂而堵塞导管,保证了引流的通畅,同时也可清洗创面,使坏死组织和分泌物及时被清除出去,减少感染,并促进肉芽组织的生长。本组采用持续冲洗的方法,未发生一例堵管的现象。

2.3 观察及记录引流液的性质、量及气味

正常引流液无味、呈淡红色或暗红色,如有异味可能有感染存在。当发现有大量新鲜血液被吸出时,说明创面有活动性出血,应立即通知医生并做出相应处理。本组患者引流液为20～200 mL/d。1例术后出现覆盖薄膜下大量渗血,经局部清创缝合,重新覆盖薄膜后渗血停止。

2.4 妥善固定引流管避免压迫、折叠、滑脱

固定引流管时,既要防止张力过大而滑脱,又要防止引流管太长致迂曲折叠不通畅。应用拱型支架保护患肢创面和引流管,避免衣被直接覆盖而致创面受压,使引流通畅。患者在床上活动时注意不能牵拉引流管,以免破坏系膜导致漏气。在更换引流瓶时为防止引流管内的液体回流到医用泡沫敷料内,可先用两把血管钳钳夹引流管,然后更换。

2.5 透明贴膜护理

良好的封闭是保证引流效果的关键。半透膜是密封整个创面的关键材料,粘贴半透膜时,需超过创面2～3 cm,创面周围要保持清洁干燥,避免在有渗液的地方粘贴。由半透膜封闭的创面禁止接触热源,如远红外线灯、热水袋等。不能用锐性物刺伤半透膜。粘贴透明薄膜时避免皮肤过度牵拉或反复粘贴引发皮肤损伤,如在透性粘贴薄膜周边的皮肤出现小的张力性水泡(0.5～1.0 cm)不必处理,若超过此范围,则按常规处理。本组1例因关节部位活动较多导致皮肤出现张力性小疱予对症处理,未发生感染。

2.6 防止动静脉血栓形成的护理

此类患者往往合并有严重的血管损伤,局部微循环易发生障碍,造成动静脉的血栓形成及栓塞,在密切观察患肢末梢血运、颜色、肿胀情况下,遵医嘱静脉输入低分子右旋糖酐,以改变血液内高凝状态。

2.7 营养支持

患者创面较大且感染严重,蛋白质丢失多,机体消耗大,因此需对患者加强营养支持,指导合理饮食,给予高蛋白高热量富含维生素食物和蔬菜水果等,从而有利于创面的修复和再生。

2.8 康复护理

由于患者皮肤缺损范围较大,治疗时间长,长期制动可造成关节僵硬、肌肉萎缩,因此应根据创伤的部位和骨折愈合程度进行不同阶段循序渐进的功能锻炼。首先开展床上运动,并给予每日按摩肌肉,配合体疗、理疗,协助和促进肢体功能恢复。

3 讨 论

创伤后严重软组织缺损坏死常伴有大块的骨、肌腱组织外露,传统方法需反复多次清创换药后再行二期闭合创面,但换药时患者痛苦,且创面感染不易控制,易致创面迁延不愈,病程延长。本科将封闭引流技术引入到治疗复杂性软组织缺损创面,具有以下优点:①能有效控制感染:VSD能够封闭创面,减少换药及开放伤口的频率,生物膜在透氧透湿的同时又防水隔菌,减少感染机会。②高效引流:VSD技术不同于传统的引流技术,改传统的点状引流为全方位引流,使开放伤口转成闭合性伤口。应用负压封闭引流技术时,由于内部含有多侧孔引流管,产生的持续高负压吸引作用,被引流区内的渗出物和坏死组织能及时有效地被清除,被引流区内可达到零积聚,创面能够很快地获得清洁的环境[3-4]。③应用负压封闭引流技术治疗后,通过扩张痉挛或闭合的毛细血管,能扩张毛细血管口径,提高局部毛细血管的密度,有效改善创面微循环,为皮片或皮瓣修复创面提供良好的组织着床。用肌瓣覆盖骨外露时,尽量用肌瓣填塞腔隙,如不能完全填满,可加大负压,因高负压的存在而使腔隙缩小,促使肌瓣与骨组织的贴合。④一次封闭引流可以保持有效引流7 d左右,不需每天换药,既减轻患者痛苦及经济负担,也减轻了医务人员的工作量。

[1] 刘万军,鄢飞,田勇,等.负压封闭引流技术改进[J].中国医疗前沿,2007,6:37.

[2] 赵万秋,钱火红.外科创面封闭式负压引流的应用研究现状[J].解放军护理杂志,2007,24(3):48.

[3] 裘华德主编.负压封闭引流技术[M].北京:人民卫生出版社,2003:21.

[4] 陈建雄,康慧鑫,霍枫,等.单流向持续负压引流加间断冲洗治疗切口感染[J].华南国防医学杂志,2009,23(4):44.