外伤性白内障手术治疗的临床研究

王学敏

(广东省雷州市人民医院眼科,广东雷州,524200)

眼外伤原因多样化,其发生白内障也是多样的,且常伴有眼内其他变化。如眼内组织脱出、眼内异物、感染、眼内出血、视网膜视神经挫伤、视网膜脱离等。造成外伤性白内障治疗上的复杂性和困难性。所以手术的时机和手术方式的选择显得特别重要。本院2004年1月～2009年10月收治的外伤性白内障患者157例,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

157例(157只眼)中,男116例,女41例。右眼96例,左眼61例。年龄5～82岁,平均28.55岁,以儿童及青年发病较多。致伤原因:穿孔伤发生的白内障138例,包括针、剪刀、木块、石块、金属异物伤等。挫伤引起的白内障29例。病例分组:按伤后时间不同将行白内障手术者分为3组:1组伤后1 h～7 d者64例。2组伤后8 d～4周者49例。3组伤后3个月以上者44例。

术前B超检查:使用美国Humphrey公司的眼用A/B扫描系统835型超声检查仪,从不同位置和角度观察晶体后囊及玻璃体界面。

1.2 手术方式

白内障囊外摘除、白内障双管注吸术、晶体加玻璃体切割联合后房型人工晶体植入122例,占77.7%;二期植入后房型人工晶体31例(包括2例张力环置入后植入人工晶体者),占19.7%;二期植入前房型人工晶体4例,占2.6%。

2 结 果

随访时间 6～70个月,平均 28个月,术后视力是指术后6个月时的视力。

术前、术后视力对比1组术前数指～0.04,术后平均视力0.3 0;2组术前3 0 cm数指～0.05,术后平均0.38;3组术前0.02～0.08,术后平均0.04。

并发症:玻璃体积血11例;眼内炎6例;后囊破裂不能一期植入人工晶状体7例;术后前房严重反应13例,均经过对症处理后好转。本组病例术后均有不同程度的葡萄膜炎症反应,经过局部和全身皮质类固醇激素治疗1～2周后炎症控制。人工晶体表面膜形成8眼。人工晶体偏位2眼,均为晶体半脱位术后患者。术后角膜中央浑浊及角膜瘢痕引起的不规则散光者45眼。

3 讨 论

眼外伤引起的晶状体混浊,称作外伤性白内障。外伤性白内障因眼穿孔伤或眼挫伤引起。因眼穿孔伤引起者,首先是处理伤口,特别对角、巩膜同时穿孔的更是如此。同时存在眼内异物者,应在处理伤口的同时取出异物,取异物的方法首先是将异物定位,将异物从巩膜定位切口吸出 。非磁性异物只能在缝合所有伤口后再作玻璃体切除,使视野透明,再将非磁性异物取出[1-2]。术后同时作抗感染治疗。作者认为应根据伤口情况,白内障轻重及眼内炎症反应的不同来决定治疗措施。

小的角膜或单纯性的巩膜穿孔缝合伤口后,可同时或较早摘出白内障并植入后房型人工晶状体[3]。7 mm以上的角膜穿孔伤或角巩膜联合穿孔应推迟白内障手术时间,待炎症反应减退或其他并发症得到有效控制后再作白内障手术。同时有眼内异物者,应推迟白内障手术,除非为晶状体内异物可同时取出异物及白内障。

穿孔时,晶状体前囊已有较大破口,晶状体皮质散于前房,可引起晶状体皮质过敏性眼内炎或皮质堵塞前房角引起青光眼。在角膜伤口缝合后,从角膜缘再作切口摘出白内障。后囊无破口或破口很小,人工晶状体可作一期植入。晶状体前囊已破,但能自行闭合,前房无皮质漂浮,白内障手术应推迟。一般在伤后1个月以上待外伤的反应完全消退以后才考虑摘出白内障及植入人工晶状体。晶状体囊完好,晶状体膨胀不明显,应推迟手术,反之如晶状体膨胀明显,前房较浅并有继发青光眼的可能时,应密切观察,必要时摘出白内障并植入人工晶状体。晶状体后囊破裂,皮质部份散入前部玻璃体,应在完整缝合伤口后借助前部玻璃体手术清除晶状体皮质,同时植入人工晶状体,如晶状体前囊能固定人工晶状体可作睫状沟植入。否则只能用巩膜悬吊法固定人工晶状体[4]。眼挫伤引起的白内障发展缓慢,形态变化少,可待眼挫伤的其他症状控制稳定后再作白内障摘出。有半脱位晶状体,手术时机也以眼内反应轻重及伤口情况来决定手术,如眼内反应重或伤口大,特别有角巩膜穿孔应推迟白内障手术,做白内障摘出时可用针头固定晶状体或加用囊袋张力环协助完成白内障手术,人工晶状体可作囊袋内固定,有时需把一襻固定于巩膜上[5]。

外伤性白内障手术时机的选择,必须结合患者的情况综合考虑。包括白内障的类型,眼内炎症反应情况,是否伴有角膜或巩膜创口,是否有眼内异物残留,是否有继发性青光眼,眼内的损伤情况,后囊是否破裂及裂口大小如何,晶体皮质是否逸出,有无玻璃体脱出等。①一般原则为尽早手术,特别是儿童,早期手术可以恢复患者的双眼单视功能,避免弱视的形成,特别本组儿童均是单眼的外伤性白内障;一般在炎症基本控制情况下1周内手术。同时晶状体皮质膨胀脱出于前房接触角膜内皮,或引起严重炎症反应者以及继发性青光眼者应立即手术。②伴有角膜或角、巩膜创口以及伴有眼内异物的外伤性白内障,应首先闭合创口,取出异物,根据眼部情况行二期人工晶体植入,作者认为此类患者行一期人工晶体植入术后反应极重而且患者并发有眼内炎和眼后段损伤,如玻璃体积血及视网膜脱离时增加了手术的难度。即使因眼部晶体皮质膨胀或青光眼急需手术的也需在角巩膜缘做常规切口进行白内障摘除手术。一般不主张在原创口取出晶体。应该待眼部炎症反应稳定后二期行人工晶体植入术。③外伤后炎症反应严重的可以采取散瞳及皮质类固醇的应用控制炎症后于2周内进行手术。④眼顿挫性白内障及穿孔伤后白内障的晶体囊膜破口较小,晶体局限性浑浊,对视力影响不大者可以观察。待晶体浑浊较充分后进行手术。

伴有虹膜及瞳孔损伤的外伤性白内障,人工晶状体植入后容易出现单眼复视、视物不清、人工晶状体偏中心等情况。所以有较大的虹膜根部断离者,手术时应予以缝合瞳孔括约肌,有撕裂时也应在植入人工晶状体后予以缝合,尽可能保持圆瞳孔[6]。外伤性白内障常伴有虹膜前、后粘连,妨碍人工晶状体的植入,所以应首先把粘连分离。对上半部的前或后粘连可在12点位作周边虹膜切除术,先注入黏弹剂,然后用显微虹膜整复器分离粘连的虹膜,如粘连较紧或容易出血,可用囊膜剪剪开,下半部的粘连用显微虹膜整复器即可完成分离,然后再植入人工晶状体。术前未明确后囊有无破裂时,不宜用开罐式摘出白内障,而应用信封式平划切截前囊,术后发现后囊破裂口大,后囊不能承载人工晶状体,可用前囊代替后囊,把人工晶状体植在前囊表面。外伤性白内障眼内情况较老年性白内障复杂,所以应区别情况处理。在临床处理时应予伤口、晶状体、眼内炎症反应的情况同时加以综合考虑,才能作出正确的选择,不需要强调一定作一期植入人工晶状体。

[1]王滨生,谷静芝,李宏武,等.外伤性白内障手术时机与手术方式探讨[J].眼外伤职业眼病杂志,2005,27(7):487.

[2]张效房.眼内异物伤.李风鸣眼科全书[M].人民卫生出版社,1996:3295.

[3]姚亦群.外伤性白内障人工晶状体植入的临床分析[J].中国实用眼科杂志,1992,10(2):81.

[4]郑广瑛,陈玉浩,王利群,等.外伤白内障后囊破裂人工晶状体植人手术方式选择[J].中华眼科杂志,1998,34(5):327.

[5]韩仪敏,刘静.外伤性白内障合并晶状体半脱位手术方法探讨[J].眼外伤职业眼病杂志,2005,27(5):327.

[6]郑广瑛,李秋明.外伤性白内障摘除术中的虹膜瞳孔成形术[J].中华眼科杂志,2003,39(7):437.