可调钠联合超滤曲线预防血液透析中发生低血压的效果观察

章 青

(江苏省镇江市第一人民医院血液净化中心,江苏镇江,212000)

本研究2009年5月～2009年9月应用标准透析模式及可调钠联合超滤曲线模式对患者血压的影响进行比较,现报告如下。

1 资料与方法

选择本院14例维持性血液透析患者,男7例,女7例,年龄 40～83岁,已透析25～98个月。原发病为慢性肾小球肾炎9例,糖尿病肾病3例,慢性肾盂肾炎2例。每次透析4h,3次/周或2次/周。所有患者均经临床判断干体重,在观察期间降压药及促红素等内科基本用药情况维持不变。

透析过程:14例患者均使用金宝95S透析机,透析器为F6或8R透析器,透析面积为1.3 M2,透析液流量500 mL/min,血流量200～280 mL/min,每例患者相对固定,透析液温度37℃,碳酸氢盐透析液(钠138 mmol/L、钾2.5 mmol/L、钙 1.75 mmol/L、镁 0.5 mmol/L、碳酸氢根 34 mmol/L)。本试验采用自身对照设计,将标准透析作为对照组治疗10次后,改用可调钠联合超滤曲线可调钠联合超滤曲线治疗10次。标准透析模式(SD):透析液钠浓度恒定为140 mmol/L,温度37℃,均速超滤。可调钠联合超滤曲线模式:HD开始时钠浓度148 mmol/L,超滤量为总量的60%,透析90 min～120 min,钠浓度为145 mmol/L,超滤量为总量的20%,透析120～200 min钠浓度为 143 mmol/L,超滤量为总量的15%,结束前 40 min降至 138 mmol/L～135 mmol/L,超滤量为总量的5%。

2 结 果

本试验共进行有效血液透析280次。标准透析组低血压的发生率为75%,可调钠联合超滤曲线组低血压发生率为34.2%,2组比较具有显著的差异性(P<0.01),见表1。2种不同模式之间透前及透析1、2 h平均动脉压(MAP)差异无显著意义。可调钠联合超滤曲线模式在透析4 h MAP高于标准透析模式(P<0.01),见表2。

表1 2组血液透析过程中低血压发生情况

表2 透析中MAP的变化( ±s,mmHg)

表2 透析中MAP的变化( ±s,mmHg)

和标准透析组比较,＊P<0.05,＊＊P<0.01。

透析模式 透前 1 h 2 h 3 h 4 h标准透析组 100.57±11.5 99.35±13.97 99.98±15.96 92.02±14.86 89.02±16.54可调钠联合超滤曲线组 101.38±8.6 100.05±12.52 101.56±13.68 102.35±12.25＊ 102.87±12.05＊＊

3 讨 论

症状性低血压是血液透析过程中的常见并发症,其病理生理机制较为复杂,许多学者分别从自主神经功能障碍、心血管反射及血管顺应性异常、血浆再充盈、血管活性物质、透析膜的生物相容性、透析液的成分和温度、超滤的容积和速率、脑干血管舒缩中枢氧供求失衡、糖的摄入[1-2]。发生低血压的最主要的原因是有效循环血量的减少,主要表现在:超滤脱水过多过快,血浆再充盈时间不足,导致患者有效循环血量不足;血液中尿素氮、肌酐等小分子物质迅速被清除,血浆渗透压相对低于组织间液,使血浆再充盈速度减慢,也可导致有效循环血量减少。

可调钠透析是指调节透析液钠浓度,通过弥散作用改变血钠浓度通过血钠浓度的改变达到生物学效应[3]。本文采用的可调钠模式为首先使用高钠浓度透析液(透析液钠浓度148 mmol/L),补偿由于尿素氮、肌酐等小分子丢失造成的血浆渗透压下降,改善毛细血管再充盈,稳定血压。由于高钠易导致患者体内钠潴留,引起口渴和透析间期体重增加过多,在透析后的最后40 min使用较低钠浓度的透析液,根据溶质扩散原理,透析液钠浓度高于血液透析时,钠由透析液侧进入血液,血钠浓度逐渐上升;低于血钠浓度时,血钠进入透析液,血钠浓度逐渐恢复[4]。透析过程中较高的血钠水平可提高血浆晶体渗透压,改善血容量再充盈,另外细胞内水分向细胞外转移,补充细胞外液,有利于血容量的再充盈。超滤模式一般在透析起始阶段采取高超滤率,后逐渐降低,原因是血浆再充盈在透析过程中是不断下降的。本文采用的超滤模式为开始90 min的超滤量为总量的60%,120 min时为总量的80%,200 min时为总量的95%,最后40 min超滤量为总量的5%。

钠与超滤模式的结合可以有效地克服引起透析过程中低血压发生的诸多因素,一方面,透析的起始阶段,血容量充足、高钠透析液支持血浆再充盈情况下快速脱水,提高透析效率,而后期在降低透析液中钠浓度的同时逐渐减少超滤,既避免了高钠导致患者体内钠潴留,引起口渴和透析间期体重增加过多;透析结束前的低钠保障了血钠含量正常及细胞内外水的平衡,维持了循环血量的平衡[5-6]。

[1]曹礼应,谢云惠,段建.血液透析患者血浆肾上腺髓质素的变化[J].昆明医学院学报,2005,26(1):91.

[2]马逊,许贤荣,杨家慧,等.联合应用可调钠和超滤模式对透析相关低血压的预防作用[J].实用临床医药杂志,2007,3(6):54.

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