肺栓塞13例诊治体会

戴宏燕

(南昌市第一医院呼吸内科,南昌330008)

肺栓塞(PE)是内源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。未经治疗的PE患者病死率为25% ～30%[1]。为了提高对PE的诊治水平,现就南昌市第一人民医院2005年1月至2009年10月收治的13例PE患者临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

13例PE患者的诊断是依据2001年中华医学会呼吸病学分会肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[2]。其中男 6例,女 7例,年龄 31～75(56.31)岁。伴下肢深静脉血栓(DVT)7例,下肢及盆腔骨折3例,慢性阻塞性肺病4例,糖尿病、高血压及妊娠早期各1例。

1.2 临床表现

突然起病10例,缓慢起病3例。症状:呼吸困难11例,胸痛 5例,晕厥1例,心悸2例,咯血2例,低血压休克4例,咳嗽咳痰5例,发热5例。呼吸频率＞25次◦m in-111例,心动过速10例,肺部湿啰音4例,肺动脉瓣听诊P2＞A2 3例,胸膜摩擦音2例。

1.3 实验室检查

WBC增高4例,ESR增快7例,血清LDH增高6例,PaO2＜10.7 kPa 11例,pH ＞7.45 5例,血清D-dimer＞500μg◦L-1者10例。

1.4 心电图检查

典型SⅠQⅢTⅢ改变者2例,非特异性ST-T改变者5例,心电轴右偏4例,右束支传导阻滞1例,肺性P波2例,心电图正常2例。

1.5 超声心动图

提示肺动脉高压9例,右心室扩大4例,室壁运动异常5例。

1.6 胸部X线检查

片状阴影6例,楔型阴影3例,肺动脉段膨出3例,双侧胸腔积液3例,单侧2例。

1.7 放射性核素肺通气/灌注显像

13例中10例进行了该项检查,双肺多发性灌注缺损4例、单肺缺损3例。

1.8 肺动脉造影

13例中5例均显示肺动脉或分支充盈缺损。

1.9 治疗与转归

在常规监护、对症支持治疗基础上,10例应用尿激酶溶栓,100～200万U,2 h内静脉滴注,然后续以肝素皮下或静脉滴注,2～4万U,疗程5～10 d后口服华法令片,起始剂量2～3mg◦d-1,合并应用肝素4～5 d,使国际标准化比率(INR)达目标值(2.0～3.0)。溶栓加抗凝治疗3周。疗程结束后,临床症状好转8例,效果不明显2例,再栓塞2例,死亡1例。

2 讨论

由于对PE认识水平的提高,漏诊、误诊率下降,临床上发现PE病例日趋增多。PE发生的危险因素还包括骨折,肿瘤,外科手术,中心静脉插管,反复慢性感染,高血压,糖尿病,妊娠等。PE的临床表现与肺血管栓塞面积大小,栓塞发生速度,有无合并心肺基础疾病以及栓塞继发改变引起的非栓塞部位血管的痉挛有关。不同的病例临床表现不一,但均缺乏特异性,极易漏诊和误诊[3]。本组病例中表现为呼吸困难11例(84.62%),胸痛 5例(41.67%),晕厥 1例(7.69%),咯血 2例(15.38%),低血压休克 4例(30.77%)。因此,若患者出现无法解释的呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血、低血压休克等症状,应结合危险因素考虑PE的可能性。但临床上出现呼吸困难、胸痛、咯血“PE三联征”不足30%[2],由于根据临床表现诊断PE较为困难,所以相关的辅助检查是必不可少的。

本组资料提示:13例患者中心电图呈SⅠQⅢTⅢ表现2例,占15.38%,心电轴右偏者4例,占30.77%,血气分析有低氧血症者11例,占84.62%,超声心动图提示肺动脉高压 9例,占 69.23%,D-dimer＞500μg◦L-1者10例,占76.92%。D-dimer含量在栓塞早期即有明显升高,但特异性低,常用于PE患者的初筛诊断。当其含量＜500μg◦L-1可排除PE[2]。13例胸部X线检查均有影像学改变。螺旋CT,放射性核素肺通气/灌注扫描及肺动脉造影检查敏感性和特异性均较高,为确诊肺栓塞的必要检查方法。其中肺动脉造影是临床上诊断PE的“金标准”,能显示0.5 mm血管病变,可以清晰地显示肺动脉腔内充盈缺损,完全闭塞及缺支等,阳性率高达90%～95%,但因其为有创检查,并发症多,因此主要用于临床高度怀疑而无创检查又不能确诊者。PE患者如能及时诊断,尽快溶栓和(或)抗凝治疗[4-5],亦可行肺动脉血栓摘除术,肺动脉血栓内膜剥脱术,心导管血栓切除术,下腔静脉滤器置入手术治疗,术后长期抗凝治疗[6]。大部分患者可获得较好的预后。故早期诊断、早期治疗及根据病情采用不同的治疗措施对患者至关重要。

PE是病死率非常高的危重急症,临床各科医生对该病的认识水平及警惕性较以往明显提高。PE患者可能因不同的症状就诊于急诊、内、外、妇科等各个科室,如诊治不及时可能危及患者生命,故提高各科室临床医师对本病的认识尤其重要。

[1] 王辰.肺栓塞[M].北京:人民卫生出版社,2003:65-71.

[2] 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259-264.

[3] 程显声.肺动脉栓塞[M]//朱元珏,陈文彬.呼吸病学.北京:人民卫生出版社,2003:924-932.

[4] 梁瑛.急性肺血栓栓塞的溶栓治疗[J].中华实用内科杂志,2002,22(1):75-76.

[5] 陆慰萱.肺血栓栓塞症的抗凝治疗[J].中华医学杂志,2003,83(9):806-808.

[6] 罗慰慈.肺栓塞的诊治进展[J].中华老年医学杂志,2001,20(3):165-167.