高血压合并脑出血96例临床分析

黄玉凤

(姜堰市溱潼人民医院内科,江苏姜堰225508)

脑出血占急性脑血管病的20%～30%[1],最常见的发病部位为基底节区,常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化,主要是因为长期高血压使细胞、小动脉发生玻璃样变及纤维素性坏死,管壁弹性减弱,血压骤然升高时血管易破裂出血,在血流冲击下,血管壁病变也会导致微小动脉瘤形成,当血压剧烈波动时,微小动脉瘤破裂而导致出血,多发于中老年或老年高血压、动脉硬化患者,如果救治或用药不及时,病死率高,后遗症重。为有效预防脑出血的发生,提高其治愈率,减少其病死率、致残率,本文对姜堰市溱潼人民医院收治的96例脑出血患者的临床资料进行分析,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

入选患者均为2004年1月至2008年12月本院神经内科收入住院的高血压并脑出血患者,均符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准,并经头颅CT或MRI证实。共96例,占全院住院患者的0.94%,占同期内科住院患者总数的2.30%;其中:男52例,女44例,男女之比为1.18∶1;发病年龄36～82岁,其中:以48～68岁组最多,平均年龄59.2岁;死亡22例,占22.92%。既往有高血压病史者49例,占51.04%;有高血压家族史者 6例,占6.25%。有一次性卒中发作史者3例,占3.13%;有2次以上卒中发作史4例,占4.17%;有一过性脑供血不足发作史者5例,占5.20%。无高血压病史者47例,占48.96%。

1.2 发病时起病方式

①发病时状态和起病方式:一般活动性起病51例,占53.13%;剧烈活动中发病7例,占7.29%;睡眠中发病 2例,占 2.08%;安静时发病6例,占6.25%;起病不明原因者30例,占31.25%;发病 3 h内出现典型症状、体征者61例,占63.54%;3 h以后逐渐出现典型症状、体征者35例,占36.46%。②有前驱症状者36例,占 37.50%;前驱症状中,剧烈头痛、头晕分别为18例和10例,其他为肢体麻木、烦躁、听力下降等。从出现前驱症状至发病间隔时间在 24 h以内者47例,占48.96%;超过24 h以上者5例,占 5.20%。无前驱症状者 60例,占62.50%。

1.3 主要症状和体征

发病后检查出有高血压病者90例,占93.75%;其中血压维持在28.0/14.7 kPa以上者29例,占30.20%;在 32.0/17.3 kPa以上者 18例,占18.75%。发病后24 h内体温达38.5℃以上者32例,最高为41℃。意识不清者共57例(59.4%):其中深昏迷15例,中昏迷16例;浅昏迷7例,昏睡者10例,嗜睡状态9例。

1.4 颅脑CT或MRI扫描检查

内囊出血62例,占 64.58%;大脑出血 19例,占 19.79%;脑干出血 10例,占 10.42%;小脑出血5例,占5.21%。

1.5 治疗

脑出血急性期的内科治疗包括血压调控[2]、止血、脱水剂和抗生素的应用、人工冬眠疗法等治疗。本组96例中用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脱水治疗者83例,占86.5%;有10例转脑外科手术治疗;自动出院者3例。参照文献[3]的标准进行疗效评定。

1.6 转归

96例患者中,好转71例,占73.96%;出现肢体瘫痪74例,占总病例的77.08%;死亡 22例,病死率为22.92%;未愈自动出院者3例,占3.13%;发病后24 h内死亡者10例,占45.45%;24～72 h内死亡者9例,40.90%;3 d～1周内死亡者2例,占9.09%;1周以上死亡者1例,占4.55%。

2 讨论

脑出血在急性脑血管病中发病率、病死率最高,位居老年人三大死亡原因之首[4]。是众所周知的高发病率、高致残率、高病死率,临床特点主要是在高血压、动脉硬化的基础上诱发脑出血,在活动中发病居多,本组病例在发病后经检查发现有高血压者占93.75%;而发病前已知有高血压病史者,只占高血压患者总数的51.04%;也就是说还有48.96%左右的患者不知道自己已经患有高血压,这一部分患者也是最危险的[5]。高血压在脑出血的发病机制中占极重要的位置,我国居民高血压的知晓率、治疗率和满意控制率仍很低,据2002年数据显示,我国高血压病的治疗率为24.7%,控制率仅为6.1%[6]。所以,加强防治高血压病知识的普及和宣教,是避免脑出血最有效的措施。本组从发病的方式上来看一般活动性起病51例,占53.13%;剧烈活动中发病7例,占7.29%;饮酒后发病 26例,占 27.08%;抽搐11例,占11.46%;烦躁 61例,占 63.54%。脑出血时,意识障碍者占59.38%,较闭塞性脑血管病既多且严重,在鉴别诊断时值得注意。瞳孔变化为判定脑疝的重要体征之一,双侧瞳孔不等大,通常认为是钩回疝的标志,在本组患者中,确诊为钩回疝者8例。本组有10例脑干出血,占10.42%,均为桥脑出血,其中3例合并中脑出血。小脑出血5例,占5.21%,4例为CT诊断,1例为MRI诊断。其中3例为单纯小脑出血,1例合并脑干出血,临床上无明显小脑症状和体征,存活时间平均1.5 d。高血压脑出血目前仍缺乏非常理想的治疗方法,内科保守治疗我科近年来的治疗措施主要用甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、呋塞米等脱水药合用,能有效地控制脑疝,能延长生存时间及提高治愈机会,同时进行血压调控、止血及有效的抗生素防治感染。但内科治疗不能快速清除血肿,外科开颅手术损伤大,微创穿刺清除术避免了两者的缺点,作为一种微创、快速清除血肿的手术已被广泛采用[7]。脑出血急性期(24～72 h)的治疗主要为消除脑水肿,选择性定位钻孔减压。本组病例经治疗脑出血存活的患者中,有77.08%出现肢体瘫痪,只有不到4%的患者有轻度障碍。本组病例脑出血的病死率为22.92%。急性期过后,感染尤其是肺部感染就逐渐上升为死亡的主要原因。因此,72 h后的患者需加强抗感染治疗,选用有效的抗生素。并发症中,褥疮形成最早,6 h就可形成,要求2 h翻身1次,保持皮肤干燥。同时要加强支持治疗,尽早给予鼻饲,以保证足够的营养支持。积极治疗原发病,控制血压及颅内压,预防并发症的发生,及早进行康复治疗,可以降低病死率,减少致残率。

[1] González Duarte A,Cantú C,Ruíz Sandoval JL,et al.Recu rrent primary cereb ral hemor rhage:frequency,mechanism s,and prognosis.[J].Stroke,1998,29(9):1802-1805.

[2] 岳金华.卡托普利与尼莫地平联用治疗高血压病的疗效观察[J].中国乡村医药杂志,2000,7(1):5.

[3] 中华医学会.全国第四次脑血管病学术会议:脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381.

[4] 徐丽.脑出血CT特征与预后的关系[J].临床急诊杂志,2009,10(5):276-278.

[5] 陈灏珠.内科学[M].北京:人民卫生出版社,1989:206-216,318-415.

[6] 胡大一,郭艺芳.重视高血压的防治[J].中国实用内科杂志,2009,27(9):781-782.

[7] 李祖辉,王志明.脑出血微创穿刺清除术后使用依达拉奉的疗效观察[J].中国医师进修杂志,2008,31(10):68-70.