病灶清除术治疗腹部淋巴结结核50例疗效分析

李天兴,汤中文,倪正义

(武汉市医疗救治中心外科,武汉430023)

腹部淋巴结结核的总体发生率不高,武汉市医疗救治中心自1999-2008年对50例抗结核治疗无效的腹部淋巴结结核采用病灶清除术治疗,取得良好疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组50例均为腹部淋巴结结核患者,均经抗结核药物治疗无效,其中男31例,女19例;年龄13～62岁,平均年龄29.3岁;合并Ⅱ型肺结核 3例,结核性脑膜炎1例,Ⅲ型肺结核39例,结核性腹膜炎26例,肠结核 7例,胰腺结核1例,肠梗阻 1例,其他系统结核病8例。病灶主要位于肠系膜淋巴结群,其次位于腹腔淋巴结、肝门区浅组淋巴结群、幽门下淋巴结群、幽门后淋巴结群、胰十二指肠前淋巴结群、胰头下淋巴结群,较少位于脾淋巴结及肾淋巴结。淋巴结大小不等,约3 cm×3 cm～0.5 cm×0.5 cm,质韧,部分融合,于周围组织有粘连,边界多不清楚,内部多干酪样坏死,部分钙化,少部分液化坏死。数量从1个到50～60个不等。

腹部淋巴结结核的诊断标准:①合并其他系统结核病,如肺结核、结核性腹膜炎、肠结核等;②PPD皮试阳性,血清结核抗体阳性;③彩超提示腹部淋巴结肿大,淋巴结内部多为低回声,可合并钙化等高回声区;④增强CT示肿大淋巴结环形强化、分房等;⑤肿瘤标志物检查阴性;⑥综合以上资料临床考虑腹部淋巴结结核可能性大;⑦术后病检和细菌学检查确诊。

药物抗结核治疗无效的判断标准:抗结核药物规范治疗6个月以上,复查CT或彩超提示腹部淋巴结增大、增多、坏死液化或变化不明显,甚至出现相关合并症,如肠梗阻、化脓性腹膜炎等,而其他系统结核病有好转。

1.2 手术方法

术前常规肠道准备,全身麻醉,术中平卧位腹部正中切口探查,术中对易于完整切除的病灶淋巴结完整切除,不易完整切除的病灶淋巴结切开包膜,清除包膜内坏死物,对干酪样坏死物常规送结核菌涂片、结核菌培养+药敏、病理检查,包膜内用0.5%碘伏消毒,生理盐水清洗,注意止血,合并肠梗阻者解除梗阻,对腹腔脓肿形成者清除脓肿并置管冲洗、引流,并发胆瘘者置T管引流,对肠管损伤者修补破口。术后常规放置引流管,并用丁安卡那霉素、左氧氟沙星、利福平、异烟肼等针剂抗结核治疗,3～5 d后肠道功能恢复改术前方案口服抗结核治疗,并延续9～12个月。术后随访2年,观察预后。

2 结果

50例患者全部治愈。术后病理诊断均为淋巴结结核(干酪坏死型)。

术中坏死物结核菌涂片阳性40例(占总数80%);结核菌培养阳性43例(占总数86%),药敏提示均无耐药性。其中1例术中出现胆总管瘘,术中置T管引流,术后14 d拔除T管后治愈;1例术中损伤回肠,立即修破口,术后无肠瘘;1例术后第7天出现脓性引流液,经抗结核药物冲洗、充分引流后治愈;1例术后出现淋巴漏,每日引流液 600～800m L,清亮,乳糜实验阳性,采用保守治疗(低脂饮食、补液)8 d后自愈;1例术后6个月出现粘连性肠梗阻,再次手术松解粘连后治愈。术后伤口10～12 d拆线,均I期愈合。术后随访2年,49例复查彩超或CT无复发,1例失访。

3 讨论

腹部淋巴结结核的发病率不高,多见于青少年,多为继发感染所致,如继发于肺结核、肠结核、结核性腹膜炎等,原发感染少见[1]。增强CT及高频彩超对诊断该病有重要意义。增强CT见淋巴结环形强化、多房征,对诊断该病在敏感性、特异性、准确性上均较可靠[2]。结合病史、临床表现及其他相关检查,可基本明确诊断。以往常采用药物治疗。对于药物治疗无效的浅表淋巴结结核采用手术治疗的报道较多[3],但对于腹部淋巴结结核的报道少见。

1) 药物治疗无效的原因:本组病例经正规治疗后肺部病灶均明显吸收好转,腹膜炎、肠结核症状明显好转,术后淋巴结内坏死组织细菌培养及药敏试验显示对抗结核药物敏感,排除原发耐药的可能性。药物治疗无效的原因为腹部淋巴结结核多干酪样坏死,内部血管网破坏严重,药物不易进入[4]。

2) 手术方式选择:对部分易于完整切除的肠系膜淋巴结采取完整切除,对不易完整切除的肠系膜、肝门区、幽门周围区、胰周区、腹膜后等淋巴结因周围粘连严重,与重要脏器相毗邻,完整切除风险大,可采用淋巴结包膜内病灶清除术,术后无一例出现结核病播散。少数病例出现肠管损伤、胆总管损伤(本组1例患者出现胆总管损伤,清除肝门区淋巴结时刮净包膜内坏死组织后即有胆汁流出,可能为该处胆总管本已为病灶淋巴结浸蚀并破溃)等并发症,经积极处理均获治愈。术后抗结核治疗9～12个月无一例复发。因此笔者认为对于药物治疗无效的腹部淋巴结结核在有效抗结核药物治疗保护下行病灶清除术安全、可靠。

[1] 严碧涯,端木宏谨,宋文虎,等.结核病学[M].北京:北京出版社,2003:663-665.

[2] 李媛,杨志刚,闵鹏秋.腹腔、腹膜后淋巴结结核与淋巴瘤的多层螺旋CT鉴别诊断[J].中国医学影像技术,2005,21(8):1202-1204.

[3] 倪正义,周密,徐俊,等.手术及药物联合治疗浅表淋巴结结核580例[J].中国自然医学杂志,2005,7(2):101-104.

[4] 倪正义,陈兆辉.结节型浅表淋巴结结核的病例观察[J].实用临床医学,2002,3(3):17-18.