血浆置换联合糖皮质激素治疗血栓性血小板减少性紫癜6例

杨新平,彭 宏,敖志文,赖若梅,胡世耀

(宜春市人民医院血液科,江西宜春336000)

血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是一种弥散性血栓性微血管病。典型的病理损害是终末小动脉和毛细血管内血栓形成。临床上以典型的五联征为特征:即血小板减少、微血管病性溶血性贫血、多变的神经系统症状和体征、肾损害和发热。发病率每年约1/100万,育龄期女性发病率稍高[1]。病情凶险,病死率高。宜春市人民医院2000-2009年应用血浆置换(PE)联合糖皮质激素治疗6例TTP,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

6例患者均为住院患者,其中男1例,女5例,年龄36～52岁,发病时间2～5 d。6例患者均符合TTP的诊断标准[2],均有皮肤黏膜出血、微血管病性溶血性贫血、多变性神经精神症状、发热及肾损害五联征;体温有2例超过39℃;出血点及紫癜多见,其中肉眼血尿3例,消化道出血4例;休克3例;神经精神症状表现为精神错乱2例,昏迷4例。

1.2 实验室检查

6例患者入院时血常规示Hb(71.0±10.4)g◦L-1,WBC(7.6±4.0)×109L-1,PLT(25±13)×109L-1,血涂片中均见到破碎红细胞;5例尿蛋白及潜血试验阳性。6例血清总胆红素、间接胆红素及乳酸脱氢酶(LDH)均升高(分别为35～125μmol◦L-1、28～85μmol◦L-1和 825～2 226 U◦L-1),4例血肌酐(Cr)及尿素氮(BUN)升高,最高 Cr达524μmol◦L-1。出凝血检查大致正常。6例骨髓涂片检查示增生性贫血,巨核细胞增生活跃伴成熟障碍,可见红细胞碎片。自身抗体系列正常,Coombs实验阴性。

1.3 治疗方法

1) PE治疗:6例患者确诊即行PE治疗,以新鲜冰冻血浆为补充液,置换设备为北京伟力公司生产的WLXGX-888型人工肝支持系统,血管通路为股静脉或锁骨下静脉穿刺。低分子肝素钠抗凝,血流速度为80～150 m L◦m in-1,每次置换血浆2.0～3.0 L,每隔1～2 d进行1次,在PE过程中及时输入补充液,掌握总入量与总出量平衡。PE全程在心电监护仪监测下进行,患者病情稳定(神志清楚 、PLT 计数,血清胆红素 、Cr、BUN 、LDH 恢复正常)后停止。

2) 其他治疗:6例患者确诊后在血浆置换的同时均给予静脉滴注甲基泼尼松龙或地塞米松、低分子右旋糖酐,口服双嘧达莫150～300 mg◦d-1,以及抗感染等对症治疗。

1.4 疗效与转归

2例因病情加重,仅行2次血浆置换死亡;4例治愈出院。住院时间4～28 d。治愈病例随访6个月～1年PLT计数、尿常规、肾功能均正常。

2 讨论

目前TTP的病因不明确,无特异性诊断指标,依据临床特点并排除其他血栓性微血管病作出诊断。该病起病急、病情凶险,容易误诊。1996年Furlan M.等[3]发现一种能特异水解血管性血友病因子(vWF)分子的金属蛋白酶(vWF-CP),在一定程度上阐明了TTP的发病机制。TTP是因感染、药物、妊娠、器官移植、肿瘤等因素,导致患者血液中出现抗vWF-CP自身抗体造成vWF-CP缺乏,使得vWF清除降低,超常的大分子量vWF多聚体生成(ULvWF),该物质具有高度的黏附能力,从而促使血小板在微循环内聚集,导致血小板血栓形成,属于自身免疫病[4]。这些研究为血浆置换及糖皮质激素治疗TTP提供了依据。1976年血浆置换用于TTP治疗后,该病病死率明显下降。彭侃夫等[5]报道以血浆置换为主综合治疗12例TTP,其中10例治愈,明显高于以血浆输注为主的治疗效果。其作用的机制可能为:①清除了血浆中的致病物质,如vWF-CP抗体、异常的vWF多聚体、血小板聚集因子及循环免疫复合物等;②补充了vWF-CP。推荐方案为血浆置换量30～40m L◦kg-1◦d-1,以新鲜冷冻血浆为宜,1次◦d-1,至PLT恢复、Hb稳定、血清 LDH 水平正常 。本文6例病例中,有2例未及时明确 TTP诊断,出现休克、昏迷后病情进展迅速,终因呼吸、循环功能衰竭而死亡。其他4例较短时间内明确诊断,及时行血浆置换联合糖皮质激素治疗,病情在2～3 d内即得到缓解,持续上述治疗方案至血常规正常并稳定,肝、肾功能正常,随访 1年PLT计数、尿常规、肾功能均正常。PE疗效迅速,一般1周内均可见效,3周内可完全缓解。早期诊断、及时行PE联合糖皮质激素等的综合治疗是提高TTP治疗成功率的关键。

[1] 邓家栋,杨崇礼,杨天楹,等.邓家栋临床血液学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:1333-1338.

[2] 张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京:科学出版社,2007:176-180.

[3] Furlan M,Robles R,Lam ie B,et al.Partail purification and characterization of a protease from human plasma cleaving vonWillebrand factor to fragments produced by in vivo proteolysis[J].Blood,1996,87(10):4223-4234.

[4] Cataland S R,Wu H M.Immunotherapy for thrombotic thromboeytopenic pu rpura[J].Curr Opin Hematol,2005,12(5):359-363.

[5] 彭侃夫,赵洪雯,余荣杰,等.血浆置换成功治疗血栓性血小板减少性紫癜12例报道[J].重庆医学,2008,37(8):815-816.