前后联合入路治疗复杂髋臼骨折

陈 伟,徐南伟

(江苏省常州第二人民医院骨科,江苏常州,213003)

复杂的髋臼骨折(CAF)多由于高能量损伤造成,其解剖结构复杂,手术复位困难,术后并发症多,而双柱型髋臼骨折包括横形骨折和复杂髋臼骨折中除后柱伴后壁骨折之外的T型骨折,横形伴后壁骨折、前柱伴后横形骨折及双柱骨折,因其前、后柱都有骨折和移位,并与髂骨和髋臼中轴完全分离,髋臼极不稳定,且常伴有髋关节的中心脱位,其治疗难度也更大,因此选用正确的手术入路有利于术中视野的暴露及关节的解剖复位。2007～2009年本院收治复杂的髋臼骨折中选取双柱型髋臼骨折共11例,均采用前后联合入路的手术方式,术后均取得较满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例,男8例,女3例;年龄35～60岁,平均51岁;受伤原因:车祸伤9例,坠落伤2例,其中累及坐骨神经损伤的2例,累计股骨头脱位的3例,入院后均立即行胫骨结节牵引,术前常规行骨盆前后位片及骨盆三维螺旋 CT+重建检查,根据CT结果按 Letournel-Judet[1]分类进行分型:双柱骨折6例,横行伴后壁骨折2例,T型骨折2例,前柱伴后横形骨折1例。

1.2 手术适应证[2]

①骨折移位>3 mm;②关节内有游离骨折块;③移位骨折累及臼顶(Matta顶弧角标准);④后壁骨折缺损>40%;⑤合并股骨头脱位或半脱位;满足以上任意1项即可。

1.3 手术方式

在连续硬膜外麻醉或全麻下采取健侧卧位,采用“漂浮”侧卧位,即患者健侧卧位,两侧卡夹不要紧贴身体前后侧,使身体在术中按照需要结合手术台旋转调整为半仰卧位或半俯卧位,半仰卧位时行前方髂腹股沟入路(I-I入路),充分显露前壁及前柱骨折,半俯卧位时行髂后Kocher-Langenbeck入路(K-L入路)。显露后柱后壁骨折,一般先暴露骨折移位大、粉碎较严重的一侧。待两侧均完成固定,并证实复位和固定满意后再关闭伤口。

髂腹股沟入路:切口起自髂嵴中后1/3交界处,沿髂前上棘、腹股沟韧带和耻骨联合上方2 cm处切开。将髂肌从髂骨内板处做骨膜下剥离,显露髂窝和骶髂关节前方。将股外侧皮神经作5～8 mm游离以防止牵拉受伤,将髂腰肌和股神经一同牵开,游离髂外血管时尽量保留周围软组织,防止术后因淋巴牵拉水肿。

Kocher-Langenbeck入路:切口起于髂后上棘外下5 cm,经股骨大转子顶点向远侧延长15～20 cm,切开臀大肌筋膜、阔筋膜,钝性分开臀大肌,显露短外旋肌群,切断后向内侧剥离。显露髋臼后柱,直视下检查后柱关节面的平整情况,手指可以触摸四方形区域。

双柱骨折的手术顺序是由近到远,即先固定髂嵴的骨折,再固定邻近髋臼的骨折,最后固定髋臼本身的骨折。只有先将髋臼周围的每一处骨折做到解剖复位,才能保证髋臼本身的良好复位。由于旋转复位,前路很难做到解剖复位,往往前路先作初步复位临时固定,再后路暴露后柱,同时复位及重建钢板固定。前柱骨折螺丝钉的拧人方向尽可能与四边体平行,以免进入关节影响功能。后柱复位应在股骨大转子牵引的同时行器械复位,选用合适长度的重建钢板,塑形至适合后柱的解剖结构。

1.4 术后处理

伤口负压引流24～48 h,应用抗生素5 d。术后3 d开始用低分子肝素5 000 U皮下注射,并且行静力性肌收缩功能锻炼,以防下肢深静脉血栓形成。术后常规肢套牵引2～3周,3～4周后开始不负重的主动关节活动,12周后逐渐开始扶拐部分负重行走,24周后根据X线复查结果,复位优良者可完全负重行走。

2 结 果

本组手术时间2.5～5 h,平均3.5 h,平均失血量为1 000 mL。按Matta[3]标准评价髋臼复位质量:术后X线片显示,解剖复位(0～1 mm)移位7例,满意复位(2～3 mm)移位3例,不满意复位(>3 mm)移位 1例。髋关节功能按 d′Aubigne[4]6分法(疼痛、步行、髋关节运动范围各6分):优:18分;良:15～17分;可:13～14分;差:<13分。本组优 8例,良 2例,可 1例。异位骨化按Brooker[5]等标准评定,髂腹股沟入路无1例异位骨化;K-L入路Ⅰ～Ⅱ度异位骨化2例,Ⅲ～Ⅳ度异位骨化1例。术后2例坐骨神经损伤均完全恢复,1例出现股骨头坏死。

3 讨 论

髋臼骨折为涉及负重关节的骨折,髋臼骨折的治疗与其他关节内骨折的治疗原则一样,应力求做到解剖复位、坚强内固定和早期功能锻炼,以减少并发症发生,最大程度的恢复关节功能。但髋臼解剖复杂、骨折类型多种多样,对于简单骨折,传统的前方髂腹股沟或后方K-L单一入路均能较满意的暴露骨折。但对于CAF,其暴露存在一定的盲区,无法做到充分暴露。一些学者先后设计了各种延长入路,如Letournel(1974)的延长髂股入路,Mears(1983)的侧方“Y”形入路,以及Reinert(1988)的Maryland入路,这类入路能解决前壁、前柱和后壁、后柱的暴露问题,但必须行髂骨外侧的臀肌剥离和股骨大转子截骨,创伤大,剥离面广,易导致肌力减弱,异位骨化率也高,对术后功能恢复不利。Routt[6]等于1990年首次提出髂腹股沟联合K-L入路是治疗双柱骨折的最佳选择,并应用该方法获得88%的解剖复位率。

虽然Matta[7]也提出大部分横形、“T”形及横形伴后壁骨折可通过K-L入路完成;大部分双柱骨折也可通过髂腹股沟入路完成。但作者认为采用联合入路与其相比具有以下优点:①显露充分:前后联合入路可同时充分显露前后柱,特别是对方形区及关节内碎骨片的取出,能清晰明了。利于直观下进行解剖复位。②复位方便,解剖复位率明显提高。术中方便复位器械的使用,并且通过两个入路的协同复位,相互印证,使复杂骨折能够得到准确地判断、复位。③固定可靠:通过分别对前、后柱进行固定,使髋臼获得立体固定。作者在术中亦明显看到当一侧固定完成后,活动髋关节时对侧仍然存在一定甚至是比较大的活动度。而当双柱同时固定时稳定性明显优于单柱固定。④功能恢复好、并发症少:前后联合入路因良好的显露,使骨折复位质量明显提高,而髋臼骨折高质量的复位也是获得良好功能,减少术后创伤性关节炎发生率的基础。⑤明显减少异位骨化。单一扩大入路虽然可以解决某些双柱骨折,但明显会增大异位骨化的可能。K-L入路结合髂腹股沟入路,由于暴露广泛,不必过多剥离臀肌,因此大大减少异位骨化的几率、并且不必切开关节囊,对关节功能干扰小。

[1]Letoumel E.Acatabu1um fractures:CIassification and management[J].Clin Orthop,1980,151:81.

[2]孙俊英,唐天驷,洪天禄,等.移位髋臼横形骨折的诊断和治疗[J].中华骨科杂志,1996,16:540.

[3]Matta J M.Fractures of the acetabulum accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg(Am),1996,78:1632.

[4]Owe S,Sandvik L,Madsen J E,et al.Comparison of distribution,agreement and correlation betweenthe original and modified Merled Aubign-Postel Score and the Harris Hip Score after acetabular fracture treatment[J].Acta Orthop,2005,76:796.

[5]Brooker A F,Bowerman J M,Robmson R A,et al.Ectopic ossification following total hip replacement:incidence and a method of classification[J].J Bone Joint Surg(Am),1973,55:1629.

[6]Routt M L Jr,Swiontkowski M F.Operative treatment of complex acetabular fractures.Combined anterior and posterior exposures during the same procedure[J].J Bone Joint Surg(Am),1990,72(6):897.

[7]Matta J M.Fractures of the acetabulum accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeds after the iniury[J].J Bone Joint Surg(Am),1996,78:1632.