房间隔缺损封堵术后并发症的外科治疗

罗国华,许建屏,王宗社,刘锦屏

(1.中国医学科学院、中国协和医科大学、阜外心血管病医院外科,北京,100037;2.陕西省宝鸡市中心医院心脏外科,陕西宝鸡,721008;3.江苏省连云港市第一人民医院心脏外科,江苏省连云港市,222000)

房间隔缺损(ASD)介入治疗已有30余年的历史,因其操作相对简单,创伤小,术后恢复快而为医生和患者所青睐。但是,从事介入治疗的医生必须清楚地认识到,介入治疗虽然安全,但存在各种并发症。有些并发症会将一个简单的先天性心脏病演绎成一个较为复杂的外科情况而影响患者的远期生存质量,有些并发症甚至是致命的,需要急诊外科治疗。2005年3月～2008年12月作者在不同医院收治房间隔缺损封堵术后出现外科并发症的病例12例(多是他院转诊患者),现报道如下。

1 资料与方法

本组共计12例,其中男性5例,女性7例。年龄(12.6±11.8)岁,体重(25.3±21.2)kg。全部病例诊断为继发孔型房间隔缺损,进行了经皮房间隔缺损封堵术。术中封堵器脱落4例,急诊体外循环下行封堵器取出,房间隔缺损修补术。术中见封堵器位于三尖瓣口2例,右室流出道2例。经皮房间隔缺损封堵3个月后,出现急性心包填塞1例,急诊开胸探查,术中见房间沟右上肺静脉附近3.0 cm×4.0 cm大小的血肿,表面渗血。体外循环下清除血肿,取出封堵器,行房间隔缺损修补术及房间沟右上肺静脉附近血肿清除裂口修补术。房间隔缺损封堵术后出现持续性咳嗽,咳泡沫痰,夜间不能平卧等症状,超声心动图提示二尖瓣大量反流1例。药物治疗左心功能不全2周后,体外循环下行心内探查术。术中见封堵器左房侧轮盘顶着二尖瓣部分前叶,致二尖瓣大量反流。术中取出封堵器,见二尖瓣前叶根部压痕,瓣环明显扩大。行二尖瓣瓣环成形术。房间隔缺损封堵术残余分流6例,分流直径6～8 mm。封堵术3～6个月后行封堵器取出,房间隔缺损修补术。术中见封堵器位置不理想造成残余分流2例,多发ASD 1例,ASD边缘因薄弱撕脱3例。

2 结 果

全组病例经外科治疗后痊愈,无特殊并发症。二尖瓣成形者,二尖瓣血流动力学正常。

3 讨 论

ASD封堵术后的并发症包括房性心律失常,一过性传导阻滞,空气栓塞,血栓栓塞,偏头痛等。此外,还包括ASD残余分流,封堵器脱落,封堵器磨损周围组织等。后者属于外科并发症,为本文讨论的重点。

ASD封堵术后残余分流:术中准确测量ASD的直径、位置,ASD边缘的软硬度及其与周围结构的关系,以便选取合适大小的封堵器,以减少残余分流的发生。本组ASD封堵术残余分流6例,分流直径6～8 mm。术中见封堵器位置不理想造成残余分流2例,多发ASD 1例,ASD边缘因薄弱撕脱3例。一般认为,分流直径<5mm的缺损可不予以处理,≥5 mm者可考虑外科手术[1]。封堵术中为了防止ASD残余分流的发生,选用过大封堵器的方法亦不可取。一是过大的封堵器容易造成周围组织的损伤,二是封堵器过大,血栓填充封堵器后,会造成封堵器过重,本组取出的1枚封堵器,重量达220 g,如此份量的封堵器置于患者心脏内,势必会增加患者的不适感。因此,作者也认为过大的ASD,亦不宜选择封堵术。

封堵器脱落:封堵器脱落可发生于术中或者术后。常见原因有推送杆与封堵器连接不良,选择封堵器偏小,ASD边缘短或不规则以及操作不当等。一旦发生,患者采取平卧位,给予镇静及肝素抗凝治疗。并急诊体外循环下取出封堵器。封堵器多滞留于三尖瓣口或右室流出道部位。亦有滞留于二尖瓣瓣口的报道[2-3]。取出封堵器后,应当注意滞留部位有无血栓。本组4例封堵器脱落均发生于术中,其中封堵器滞留于三尖瓣口2例,滞留于右室流出道2例。

封堵器磨损周围组织:封堵器磨损周围组织可导致主动脉窦破裂,造成主动脉右房或左房瘘。另外,还可磨损心房游离壁使其穿孔致心脏压塞。封堵器磨损周围组织造成破溃可发生于封堵器植入术后数年[4-5]。本组1例房间隔缺损封堵术后3个月,复查时出现急性心脏压塞,急诊开胸探查,术中见房间沟右上肺静脉附近3.0 cm×4.0 cm大小的血肿,表面渗血。术中所见为封堵器磨损右心房游离壁所致。因此,ASD封堵术后应长期监测,特别是使用大型号封堵器者。

二尖瓣关闭不全:该并发症文献中尚未见报道。ASD封堵术后,患者出现咳嗽,咳泡沫痰,夜间不能平卧等左心功能不全的症状时,要高度考虑二尖瓣关闭不全。超声心动图可明确诊断。本组该患者术中见封堵器左房侧轮盘顶着二尖瓣部分前叶,致二尖瓣关闭时,瓣叶不能对合,造成二尖瓣大量反流。术中取出封堵器后,可见二尖瓣前叶根部受压痕迹,瓣环明显扩大。瓣环扩大可能为长期二尖瓣关闭不全致心脏增大所致。由于病因清楚,二尖瓣成形术后可取得满意的疗效。

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