不同再灌注治疗方式对急性心肌梗死患者B型脑钠肽的影响

徐日新

(江苏省苏北人民医院心内科,江苏扬州,225001)

近年来,许多临床研究发现血浆BNP增高与急性冠脉综合征的不良预后有关[1-3]。但不同的再灌注治疗方式对STEMI患者血浆BNP有何影响,临床报道不多。2007年1月～2009年9月,作者对急诊再灌注治疗后STEMI患者的血浆BNP水平进行检测、分析,并探讨BNP与近期预后的关系。

1 资料与方法

选择急诊冠状动脉介入治疗(PCI)或急诊静脉溶栓的STEMI患者72例,男42例,女30例,其中溶栓38例,急诊PCI 34例,年龄45～79(57.8±9.8)岁。发病至就诊时间0.9～12(5.2±2.8)h,梗死部位:前壁43例,下壁27例,后侧壁2例。根据再灌注治疗方式的不同分为PCI组(n=34)和静脉溶栓组(n=38)。

入选 STEMI患者的诊断及静脉溶栓符合2001年中华医学会心血管病学分会制订的诊断与治疗指南[4]。主要排除标准:①既往有陈旧性心肌梗死、急慢性心力衰竭,心肌病,心脏瓣膜病;②慢性肝肾疾病,恶性肿瘤。

患者入院后即刻碎服阿斯匹林1 0 0～300 mg,氯吡格雷300 mg,于症状发生后的12 h内行急诊 PCI或静脉溶栓治疗,溶栓药物尿激酶,溶栓治疗方案参照中华心血管杂志编委会1996年制定的急性心肌梗死溶栓疗法参考方案[5]。所有患者于起病后12～24 h静脉采集血液标本,检测血浆BNP水平。心电图分析:ST段抬高在J点后80 ms测量。评价PCI后60 min或静脉溶栓后120 min心电图ST段回落,较治疗前ST段下降至少50%认为有意义的ST段回落。患者出院前进行超声心动图检查,测定左心室舒张末期内径(LVED)、左心室射血分数(LVEF),动态心电图记录平均心率及恶性心律失常。平均随访3个月,了解心血管事件如心力衰竭、再发心绞痛、恶性心律失常、死亡的发生。

2 结 果

2组年龄、性别、症状发生时间、心肌梗死前24h心绞痛发作史,以及高血压、高血脂和吸烟史等冠心病危险因素均无统计学差异。2组β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素转换酶抵制剂及他汀类药物应用差异也无统计学意义。

2组患者血浆BNP的变化:两组患者血浆BNP中位数(pg/mL),PCI组入院即刻BNP中位数57.8 pg/mL,12～24 h达282.5 pg/mL;静脉溶栓组则分别为53.4、425.6 pg/mL。2组患者入院即刻基础BNP水平差异无统计学意义(P>0.05)。发病12～24 h PCI组BNP水平较静脉溶栓组显著下降(P<0.05)。

心肌灌注指标:PCI组ST段回落≥50%29例,静脉溶栓组ST段回落≥50%18例,差异有统计学意义(P<0.01)。ST段回落≥50%患者雪浆 BNP 162.2(86.6,318.5)pg/mL,与 ST段回落<50%患者血浆BNP 686.9(359.5,1278.6)pg/mL相比,差异有统计学意义(P<0.05)。

出院时血流动力学检测:PCI组和静脉溶栓组心率分别为(75±19)和(82±21)次/分,左心室射血分数(LVEF)分别为(58±12)和(51±16)%,两组比较均有统计学差异(P<0.05),左室舒张末期内径(LVED)分别为(48±10)和(50±12)mm,两组比较无统计学差异(P>0.05)。

随访期间主要心血管事件:PCI组分别有5、2、1、1例发生心力衰竭、梗死后心绞痛、恶性心律失常、死亡,静脉溶栓组分别为15、8、2、2例,2组间心力衰竭和梗死后心绞痛发生率有统计学差异(P<0.05)。随访期间发生心力衰竭、梗死后心绞痛、恶性心律失常、死亡的患者,血浆BNP均高于未发生者,但仅在发生心力衰竭的病例BNP增高有统计学意义。

3 讨 论

目前认为,急性心肌梗死再灌注后ST段迅速回落与心肌完全灌注有关,ST段回落已成为评价心肌再灌注的指标之一,也是一个预测梗死面积和死亡率的独立预测因子[6]。本研究发现,PCI组与静脉溶栓组相比,能显著降低STEMI患者12～24 h血浆BNP水平,ST段回落也更好,在ST段回落不好的患者血浆BNP显著增高,这表明BNP水平能敏感反应心肌灌注状态,可作为预测心肌灌注的指标之一。

关于早期BNP增高的机制主要认为与心肌急性缺血有关[7-8]。Mofita等[9]发现急性心肌梗死患者BNP水平的变化呈现双峰。24 h内BNP增高一方面是缺血引起室壁张力增加,诱发BNP快速增高;另一方面心肌缺血直接导致BNP增高,如Goetze等[10]发现低氧血症动物模型中缺血心肌细胞中BNP颗粒量与BNP mRNA量显著增加。本研究中PCI显著降低STEMI患者12～24 h血浆BNP水平与缺血心肌得到快速有效的再灌注有关。另外,PCI组较静脉溶栓组出院时有更好的射血分数。因此,对于STEMI患者应选择急诊PCI治疗。

目前已有很多研究证明BNP与心肌梗死后的心功能不全及不良预后有关[11-13]。本研究发现随访期间发生心力衰竭、梗死后心绞痛、恶性心律失常、死亡的心血管事件患者,血浆BNP均高于未发生者,但仅在出现心力衰竭的病例显示差异有统计学意义,可能与病例数不够多有关。本研究结果提示,检测STEMI患者12～24 h BNP水平对近期预后,特别是心功能的判断可以提供有价值的信息。

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