序贯疗法与传统三联疗法根除幽门螺杆菌的临床观察

邰雅宏,朱家沂

(江苏省泰州市人民医院消化内科,江苏泰州,225300)

研究表明,幽门螺杆菌(Hp)是慢性胃炎、消化性溃疡的主要致病因子,在胃癌发生的初始阶段起重要作用[1],与胃淋巴瘤的发生发展也有一定的关系,而Hp的根除直接关系到这些疾病的转归。随着时间的推移,抗生素的广泛使用,原来有效根除Hp感染的治疗方案,因Hp耐药而使Hp根除率下降[2]。因此寻找新的抗Hp方案已成为各国学者研究的方向。2008年3月～2009年2月作者使用序贯疗法抗Hp治疗,取得了较理想的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年3月～2009年2月在本院住院或门诊就诊的患者,经胃镜检查及组织学检查确诊为有明显异常的慢性胃炎(指合并糜烂、中至重度萎缩、中至重度肠化生或轻至中度不典型增生)或消化性溃疡且Hp阳性的患者,年龄18～60岁。除外对象:①合并胃黏膜重度异型增生或病理诊断疑有恶变者。②合并心、脑、肝、肾或造血系统等严重原发性疾病、精神病患者。③妊娠或者准备妊娠妇女,哺乳期妇女。④过敏体质和对多种药物过敏者。⑤治疗前1个月内使用过阿莫西林、替硝唑、克拉霉素、铋剂及质子泵抑制剂者。⑥酗酒及滥用药物者。⑦年龄<18岁或>60岁者。

将87例患者随机分为2组:治疗组44例,男23例 ,女21例 ,年龄15～ 59岁 ,平均32.19±4.5)岁,慢性胃炎 16例,十二指肠溃疡 16例,胃溃疡12例;对照组43例,男21例,女22例,年龄14～48岁,平均33.4±4.3)岁,慢性胃炎16例,十二指肠溃疡15例,胃溃疡12例。经统计,患者的年龄、性别、症状及内镜下检查结果无显著性差异。

1.2 治疗方法

治疗组:前5 d予奥美拉唑20 mg,3次/d;阿莫西林1 000 mg,3次/d;后5 d予奥美拉唑20 mg,3次/d;替硝唑500 mg,3次/d;克拉霉素500mg,3次/d。对照组予奥美拉唑20mg,3次/d;克拉霉素500mg,3次/d;阿莫西林1 000 mg,3次/d;治疗7 d。

1.3 临床症状疗效观察标准

治愈:自觉症状消失。好转:自觉症状减轻。无效:症状无缓解甚至加重。疗程结束1月后行14C尿素呼气试验检测Hp根除情况。

2 结 果

疗程结束1个月后,治疗组14C尿素呼气试验呈阴性42例,阳性2例,阴转率95.45%;对照组14C尿素呼气试验呈阴性31例,阳性12例,阴转率70.01%。2组Hp转阴率比较具有显著性差异(P<0.05)。

不良反应和依从性:治疗组发生胃肠道反应3例,头晕 2例;对照组胃肠道反应5例,头晕3例。不良反应均较轻,未行特殊处理,两组患者均完成全疗程的治疗。

3 讨 论

我国Hp共识意见(2003.安徽桐城)指出,对消化性溃疡、早期胃癌术后、MALT和有明显异常的慢性胃炎患者,必须根除Hp[3]。在所有根除幽门螺杆菌Hp)的国际指南中,标准一线治疗方案是由2种抗生素克拉霉素加阿莫西林或甲硝唑)和1种质子泵抑制剂PPI)组成的疗程至少7 d的三联疗法。但最近1项包含超过53 000例病例的荟萃分析显示,标准三联疗法的根除率低于80%。一些欧洲研究显示,Hp根除失败率35%～40%[4]。

目前常用于根除Hp的抗生素主要有克拉霉素、阿莫西林、替硝唑、四环素、呋喃唑酮等。克拉霉素为新一代大环内酯类药物,对酸稳定,能溶解于低pH的胃液,口服后生物利用度好,在胃粘膜中浓度高,不良反应小。克拉霉素的抗菌机制是药物穿透入细胞内与核糖体紧密结合,抑制多肽转移酶,影响核糖体移位,阻止肽链延长,从而抑制细菌蛋白质的合成。单一用药的Hp根除率42%～54%,是目前已知抗生素中对Hp作用最强的药物之一;替硝唑因在胃内具有高活性及高稳定性而成为根除Hp的主要药物之一,其杀菌活性不受胃内低pH的影响,且能在胃腔内浓集,因此具有较强的抗Hp活性;阿莫西林是目前用于根除Hp的唯一的β-内酰胺类药物,β-内酰胺类药物通过与细菌内膜靶蛋白青霉素结合蛋白(PBPs)结合,使转肽酶失活,破坏细菌细胞膜的完整性,使细菌死亡。研究表明,单用任何一种抗生素根除Hp不仅治疗效果差,而且容易产生耐药性。抗生素与铋剂或PPI联合应用不仅可以减少Hp的耐药株的产生,与PPI合用还能增加抗生素的抗菌活性以及抗生素在胃粘膜的药物浓度。所以,一段时间以来,质子泵抑制剂加两种抗生素或铋剂加两种抗生素的三联方案,疗程7 d,特别是质子泵抑制剂加克拉霉素再加阿莫西林或替硝唑方案,因其Hp根除率高、副作用少、依从性好等特点而被作为首选方案。

然而,随着抗生素的广泛使用,这种方案的Hp根除率已不能令人满意。有报道显示,PPI+克拉霉素+阿莫西林治疗方案Hp的根除率已下降到80%以下,这种现象主要与Hp对抗生素耐药的出现有关。根据报道,Hp对甲硝唑耐药率在美国达 24%～70%,韩国95%,哥伦比亚84%,孟加拉95%,芬兰30%,希腊49%,中国局部地区30%～60%;对克拉霉素的耐药率已达到10%～15%。寻找新的Hp治疗方案已成为国内外学者的研究目标。意大利Francavila等报道对于儿童Hp的根除治疗,10 d序贯疗法的根除率明显高于传统的三联疗法[5]。Dino Vaira,等发现10 d序贯疗法Hp根除率(89%)明显高于传统三联疗法(77%)[6]。本研究中10 d序贯疗法Hp根除率为95.45%,明显高于传统7 d三联疗法(70.01%),提示该方案可能为目前抗Hp治疗的一种更好的方案。

为何序贯疗法可以得到更高的Hp根除率,其确切机制尚不清楚。可能的原因有:①细菌能够产生克拉霉素的流出通道,将药物快速转运出细胞外,阻止克拉霉素与核糖体的结合。而阿莫西林作用于细胞壁,第1阶段的阿莫西林治疗能通过破坏细胞壁而阻止克拉霉素流出通道的形成,故可能提高了第2阶段克拉霉素的治疗效果[6];②Hp对替硝唑的耐药率呈逐年上升趋势,但对阿莫西林的耐药株却很少,美国的一项全国大规模调查显示替硝唑和克拉霉素的耐药性分别为3 6.9%和1 0.1%,而阿莫西林只有1.4%[7]。③与传统7 d三联疗法比较,10 d序贯疗法疗程由7 d增加到10 d,抗生素由两种增加到3种,亦可能是疗效提高的原因之一。

[1]李国庆,夏华国.幽门螺杆菌根除治疗、治疗失败的原因及其对策[J].胃肠病学,2005,10(1):37.

[2]代 薇,李世媛,周 竹.两种方案对治疗幽门螺杆菌感染的疗效比较[J].昆明医学院学报,2009,30(10):116.

[3]中华医学会消化病学分会.幽门螺杆菌共识意见(2003·安徽桐城)[J].中华消化杂志,2004,24(2):126.

[4]Malfertheiner P,Megraud F,O′Morain C,et al.Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection:the MaastrichtⅢConsensus Report[J].Gut,2007,56(6):772.

[5]D Francavilla R,Lionetti E,Castellaneta S P,et al.Imp roved efficacy of 10-Day sequential treatmentfor helicobacter pylori eradication in children:arandomized trial[J].Gastroenterology,2005,129(5):1414.

[6]Dino Vaira M D,Angelo Zullo M D,Nimish Va2kil M D.Sequential Therapy versus Standard Tri2p le-Drug Therapy for Helicobacter pylori Eradi2cation[J].Annals of InternalMedicine,2007,146(8):556.

[7]胡品津.Hp的耐药性问题[J].中华消化杂志,2003,23(9):559.