手术治疗陈旧性踝关节骨折30例

李宗利，王华民

笔者对几类不同的踝关节陈旧性骨折患者应用手术方法进行治疗，现介绍如下。

所收集的30例陈旧性踝关节骨折患者为笔者所在医院骨科2004-01～2009-08治疗的患者。其中男21例，女9例；年龄17～60岁。病程0.5～3.5年，平均1.4年。均有踝关节扭伤史，伤后未经正规治疗，以后逐渐出现踝关节行走时疼痛，有不稳定表现，踝关节外观可有畸形，术前X线片观察双踝骨折18例，三踝骨折6例，内踝骨折2例，外踝骨折4例，30例均有程度不等骨性关节炎，包括关节间隙狭窄，关节间隙不等宽、软骨下骨硬化、骨刺增生、可存在下胫腓分离。按Lauge-Hansen分类：旋前外旋型7例，旋后外旋型17例，旋后内收型3例，垂直压缩性3例。

手术时患者平卧位，患肢的单侧腰麻成功后，消毒铺巾驱血，上气囊止血带，压力70 kPa（1 kPa=7.5 mmHg）。内踝前弧形切口，至内踝尖弯向前，成C形，切开皮肤皮下深筋膜至内踝骨折处，首先清除断端间的肉芽组织及新生的骨痂，分离后经骨折断端进入踝关节间隙，清除填塞在该处的纤维肉芽组织，可用尖嘴钳及尖刀仔细分离切除，关节松动后将此处覆盖湿纱布备用。做外踝前方切口暴露至外踝及腓骨下端，保留外踝副韧带，对外踝已经愈合者可在下胫腓联合处以上1 cm处将腓骨下端用线锯或摆锯锯断，对外踝骨折未愈合者可经骨折端直接进入。将断开的腓骨下端向下翻开，显露出下胫腓联合，仔细清理关节内的肉芽组织使胫腓骨能直接接触。可将腓骨下端截骨处做成一斜面使外踝内收，将外踝截骨处和下胫腓联合彻底松解后，与内踝切口联合直视下将踝关节复位，外踝选6孔普通解剖钢板固定在截骨上下。在下胫腓联合水平，可用1枚松质骨螺钉或1枚螺栓固定，以加固下胫腓联合。使内踝复位后用1枚螺钉或2枚松质骨螺钉固定。术后结合坚强的外固定治疗。结果：30例中28例取得了满意的效果，患者能下地行走、疼痛减轻、关节的不稳定现象消失。1例因外踝处劈裂，功能恢复较差，另1例踝关节不平，形成创伤性踝关节炎。经过0.5～3年的随诊观察，满意率94%。

笔者体会：①内踝切开后，可以先松解，但并不急于复位固定，等外踝处理完毕，可与距骨一同复位；②内踝处踝穴的肉芽组织切除完整，一般这些组织在X线片上并不显影，但术前应予以足够重视，既使存留极少部分也可能影响距骨的复位，术中可用尖刀和尖嘴钳伸入，紧贴软骨面将其切除；③对下胫腓分离的合理固定：下胫腓关节融合或者用下胫腓联合坚强内固定，将限制腓骨相对于胫骨干的位移或旋转，影响踝穴对距骨运动的顺应性调节，由于距骨前宽后窄，所以拧紧螺钉时要注意保持踝关节背屈90°，这样才不至于使踝穴变窄，对于外侧副韧带要保留，将外踝翻下，彻底清除胫腓骨之间的软组织，使两骨相贴，再应用可靠的内固定材料，笔者体会应用骨栓最为肯定；④外踝解剖钢板根据外踝形状进行塑形，使钢板的机械固定作用达到最大。