经皮穿肝内门静脉途径溶栓术对门静脉血栓的治疗价值

瞿旭东 王建华 颜志平 程洁敏 刘清欣 钱 晟 刘 嵘 罗剑钧

(复旦大学附属中山医院介入科,上海 200032)

近年来,随着影像医学技术的发展和临床医师对门静脉血栓形成诊断意识的提高,越来越多的门静脉血栓病例被发现[1]。门静脉的一端连接胃肠道和脾脏的毛细静脉网,另一端连接肝血窦,特殊的解剖结构使门静脉切开取栓术和经外周静脉溶栓术的效果均不理想。介入放射学途径可以将导管直接送入门静脉进行碎栓、溶栓治疗,我们收集了一组经皮穿肝内门静脉途径溶栓病例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年10月—2009年4月收入院的门静脉系统血栓形成的患者21例,其中男性20例,女性1例,年龄 23～67岁,平均 42.6岁,血栓位于肝内门静脉3例;肝内门静脉延续到门静脉主干6例;门静脉主干5例;门静脉主干延续到肠系膜上静脉内3例;肠系膜上静脉3例;肝内门静脉、门静脉主干合并肠系膜上1例。肝功能Child A级17例,B级4例。其中16例患者有消化道出血病史。患者均有持续性中、重度上腹痛、腹胀,而体检腹部无明显压痛、反跳痛。术前予CT或磁共振(MR)门静脉血管成像检查明确诊断。患者一经确诊首先予降低门静脉压、止血、补充血容量等对症支持治疗。同时完善相关检查,了解患者的心、肝、肾等重要脏器功能和凝血功能状况,对无活动性出血的病例给予低分子肝素钠抗凝治疗。患者在入院12～36 h内接受经皮穿肝内门静脉溶栓术。

1.2 方法 B超引导下穿刺肝内门静脉分支,0.018的微导丝仔细探查,在导丝探查进入门静脉主干后交换5F鞘,0.035导丝在导管配合下探查进入肠系膜上静脉、脾静脉,交换入猪尾巴导管分别行脾静脉、肠系膜上静脉造影,了解血栓范围。对于局限性的附壁血栓用球囊扩张,植入支架(图1～2);长段的血栓用网篮碎栓器碎栓或旋转抽送猪尾巴导管尽量毁损血栓,部分恢复门静脉血流。然后引入多侧孔导管,侧孔段置于血栓内,予尿激酶首剂25万U于15 min内灌注,固定导管后返回病房,继续予尿激酶3～5万U◦h-1经导管注入,低分子肝素钠4 100 U间隔12 h皮下注射1次,每8～24 h经导管行数字减影血管造影术(DSA)了解溶栓情况,并适当调整导管位置。治疗期间密切随访患者凝血功能状态,严密观察患者症状体征,适时调整药物剂量。当门静脉恢复血液灌流,或出现与溶栓治疗相关的活动性出血,或尿激酶累积剂量达到500万U时终止溶栓治疗,封闭穿刺道,继续予低分子肝素或华法林抗凝治疗。

2 结 果

21例患者中死亡2例,1例在溶栓治疗8 h后出现脑血管意外,另1例患者既往曾有消化道出血史,术前已无消化道出血,但在接受溶栓治疗24 h后出现消化道出血,经积极抢救无效死亡。另外19例中有4例患者在经皮穿肝途径进入门静脉后造影显示大量的食管胃底曲张静脉丛,又作经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)途径穿肝内门静脉,置放支架分流后行溶栓治疗;有2例患者在选择行 TIPS途径溶栓穿刺失败后改行经皮直接穿刺肝内门静脉途径溶栓。这19例在溶栓24～120 h后,腹痛、腹胀等症状均有明显缓解,门静脉血流获得了部分性再通。19例患者中有2例因再次门静脉血栓形成并出现腹痛、腹胀等症状而入院,并成功地接受了2次溶栓治疗;其余患者未再有腹痛、腹胀等症状,其中DSA随访2例,CT或MR随访17例,门静脉血栓完全消失2例(图3～4);血栓减少,门静脉血流复通9例;门静脉主干周围侧支循环形成8例。

3 讨 论

临床上因急性门静脉血栓形成就诊者较少,常由于大面积栓塞,肠管淤血,伴有感染、出血甚至肠管坏死等引发急腹症,多需要手术切除坏死肠管。而由亚急性血栓形成引起的持续性上腹部胀痛、腹泻、发热较为常见。对于急性或亚急性血栓形成病例,溶栓治疗可以使血运获得再通,恢复门静脉灌流。慢性门静脉血栓形成往往由于侧支血管建立,以门静脉高压所引起的临床表现为主要特征[2-3]。

目前,介入放射方法治疗门静脉血栓主要有3条途径:经肠系膜上动脉途径、经皮穿肝内门静脉途径和经TIPS途径[4]。经肠系膜上动脉途径将导管头置于肠系膜上动脉内灌注溶栓药,操作简单,创伤小,安全性好,药物随肠系膜上动脉血流经肠壁毛细血管网进入肠系膜上静脉,回流至门静脉,对于未被血栓完全闭塞,有部分血流通过的血管支内的血栓可以起到溶栓作用。但是,一般出现临床症状的门静脉血栓形成患者往往有局部或广泛的门静脉及其属支的完全闭塞,血栓闭塞的血管支内血流淤滞,药物不能随血流进入血栓部位,而是经侧支血管或异常的血管短路回流,因而不能发挥溶栓作用。因此,我们认为这条途径适合于门静脉系统内血栓形成程度较轻,无明显血管闭塞征象,门静脉血流通畅的局限性附壁血栓形成的患者。对一些年龄较大,全身情况及凝血功能较差,不能耐受经皮穿肝或TIPS途径手术操作的患者也可以酌情考虑。

经TIPS途径溶栓是治疗门静脉血栓的临床常用方法之一。建立 TIPS途径溶栓具有以下优点:(1)肝内穿刺道位于肝静脉和门静脉之间,溶栓过程中出血风险小;(2)穿刺道直接进入门静脉,可以使用球囊导管、血栓粉碎器以及具有一定塑形的导管或导管鞘直接对门静脉系统内血栓栓子进行毁损、抽吸,部分性的恢复血流,并可以将溶栓导管直接置于血栓部位,保留导管直接溶栓;(3)对于肝硬化严重、肝内门静脉血流严重受阻、门静脉压力显著增高的患者,TIPS途径可以建立门体分流道,降低胃肠道静脉和脾静脉回流压力,恢复向肝性血流。TIPS途径手术操作难度相对较大,尤其对于肝内门静脉广泛血栓形成的患者来说,由于穿刺过程中很难通过回抽见血来判断导管头位置,增加了手术难度。另外,分流道的建立使门静脉血液直接分流至体循环,肝内门静脉血流灌注进一步减少,增加了加重肝功能损害和诱发肝性脑病的风险。因此,我们认为TIPS途径适合于门静脉系统血栓主要位于门静脉主干及其属支,肝左右门静脉支尚有血流灌注的患者。

经皮穿肝内门静脉途径手术操作相对简单,尤其对于充满栓子的肝内门静脉支可以借助B超引导穿刺,减少了反复穿刺造成的创伤,成功率高,具有很大的优势。穿刺道出血是这条途径最大的风险,其主要原因是因为一方面该途径对于肝脏来说是一条开放性穿刺道,直接与腹腔相通;另一方面,抗凝剂的应用以及在保留导管溶栓时溶栓剂随血流进入门静脉支,不利于穿刺道周围血痂形成,进一步增加了穿刺道出血的可能。因此,在建立穿刺道时尽量减少穿刺次数、穿刺未能成功时针尖退至肝包膜下3～4 cm处重新穿刺、在B超引导下精确穿刺等都是减少出血机会的有效方法。在本组病例中,我们全部选择穿刺门静脉右支,有17例患者在B超引导下穿刺成功。穿刺针进入目标血管后注入少量造影剂使门静脉支显影,用金属微导丝探查,一般新鲜的血栓组织结构较为松软,在导丝进入门静脉主干后,沿导丝跟入3件套系统,留滞外鞘,注入造影剂明确鞘管在门静脉内的位置,用猪尾巴导管在脾静脉和肠系膜上静脉分别造影,了解门静脉血流状况。利用导丝、导管、碎栓器等对血栓进行毁损,再通门静脉,恢复血液灌流。血流再通可以减轻胃肠道淤血,改善肝功能,并能更好地发挥机体纤溶系统作用,增加溶栓剂药物与血栓接触面积,提高溶栓效果。我们将多侧孔溶栓导管或猪尾巴导管的侧孔段置于血栓内,在15 min内缓慢注入尿激酶25万U,然后固定导管回病房继续经导管灌注尿激酶3～5万U◦h-1。在溶栓过程中密切监测患者凝血功能和生命体征,常规给予心电监护,每8～12 h查1次凝血功能、血常规,每8～24 h行1次DSA了解血栓情况,并调整溶栓导管位置。在溶栓过程中密切观察,当患者出现穿刺点渗血、腹痛加剧、呕血或便血时必须及时对继续抗凝溶栓治疗的风险进行评估。我们[4]曾经对11例采用经皮穿肝内门静脉途径溶栓治疗门静脉血栓病例进行过分析,提出在以下情况下应考虑终止溶栓:(1)造影显示门静脉内血栓溶解,门静脉血流状况明显改善;(2)随访凝血功能显示凝血活酶时间(APTT)明显延长,大于15 s,国际标准凝血时间比(INR)＞2,出现明显腹痛,腹胀、呕血便血、穿刺点渗血增多、皮下瘀斑扩大、血红蛋白量持续减少,甚至出现心率增快、血压下降等活动性出血征象;(3)持续溶栓时间超过72 h,或尿激酶用量超过500万U。我们认为由于门静脉血栓形成往往是一个缓慢的过程,溶栓治疗对新鲜血栓效果明显,对陈旧性血栓斑块效果差,因此溶栓治疗不应过分强调门静脉栓子的完全溶解,部分性的血流再通就可以大大降低肠管淤血坏死、门静脉高压出血的风险,提高抗凝药及溶栓剂作用效果,为栓塞部位侧支循环建立赢得时间。还要强调的是在结束溶栓时必须仔细处理穿刺道,用3～4 mm钢圈自穿刺道进入门静脉支开始顺序严密充填至肝包膜下是防止术后穿刺道出血的重要步骤。

本组资料显示经皮穿肝内门静脉途径操作相对简单,适应证范围广,疗效确切。而3条介入放射学溶栓途径各有优势,根据不同病例的具体情况选择不同的溶栓途径或不同溶栓途径的联合应用可以取得更为满意的效果。

1 Webster GJM,Burroughs AK.An review article:portal vein thrombosis-new insights into aetiology and management[J].Aliment Pharmacol Ther,2005,21(2):1-9.

2 Ozgur H,Yusuf B.Portal hypertension due to portal venous thrombosis:Etiology,clinical outcomes[J].World J Gastroenterol,2007,13(18):2535-2540.

3 Condat B.Current outcome of portal vein thrombosis in adults:risk and benefit of anticoagulant therapy[J].Gastroenterology,120(2):490-497.

4 瞿旭东,王建华,颜志平,等.直接门脉血栓溶栓术对广泛性门脉系统血栓形成的治疗价值[J].中国临床医学,2007,14(6):812-814.