乙型肝炎及丙型肝炎病毒对肝细胞癌临床病理特征及预后的影响

殷 欣 张博恒 陈晓泓 任正刚 叶胜龙

(复旦大学肝癌研究所,复旦大学附属中山医院,上海 200032)

肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是世界范围内最常见且恶性程度最高的肿瘤之一。随着对其发病机理的深入研究,现已明确乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)及丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)感染是肝细胞癌发病最重要的危险因素[1]。但病毒感染是否也是肝细胞癌临床病理特征及预后的影响因素,目前仍不明确。本文通过收集1995—2000年在复旦大学肝癌研究所行手术切除的355例肝细胞癌患者临床病理资料,研究乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒对肝细胞癌临床病理特征及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1995—2000年1 509例肝细胞癌患者在复旦大学肝癌研究所接受肝部分切除术。术前同时接受血清乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒标志物检测的患者共407例。其中血清乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)阳性且丙型肝炎病毒抗体(HCVAb)阴性者163例,HCV-Ab阳性且 HBsAg阴性73例,HBsAg阴性且 HCV-Ab阴性119例,HB-sAg阳性且HCV-Ab阳性52例。排除乙型肝炎及丙型肝炎混合感染者52例后,共355例患者纳入本研究。163例乙肝相关肝细胞癌及73例丙肝相关肝细胞癌分别纳入HBV组及HCV组,119名非病毒相关肝细胞癌患者为对照组参加研究。

1.2 方法 记录所有患者的临床病理资料,包括年龄,性别,术前甲胎蛋白(AFP)及肝功能指标,Child-Pugh分级,肿瘤大小、肿瘤数目、包膜、癌栓、细胞分化等。以门诊复查或电话信访的方式随访至2007年12月,观察3组患者术后生存情况,分析乙肝病毒及丙肝病毒对肝细胞癌临床病理特征及预后的影响。

1.3 统计学处理 所有数据应用Stata软件进行统计学处理,单因素计量资料采取Kruskal-Wallis检验,计数资料分析采取卡方检验。应用Cox回归模型多因素分析预后相关的影响因素。Kaplan-Meier法估计各组患者术后总体生存率。Log-rank法比较患者术后生存的差异,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象一般情况 全组患者男性295例,女性60例;平均年龄为 55±12岁;ALP阳性(大于20 μg◦L-1)共221例,占62.2%;63.7%的患者合并肝硬化;330例患者术前肝功能达Child-Pugh A级,而25例患者为Child-Pugh B级;平均肿瘤大小为6.85±4.09 cm;单发肿瘤296例,多发肿瘤59例;260例患者手术及病理证实无肉眼及镜下癌栓,63例患者存在镜下癌栓,其余32例患者手术当中发现合并肉眼癌栓;全组患者中位随访时间为16个月(1～117个月)。

2.2 临床病理特征 在年龄方面,HCV组患者平均年龄达63岁,比HBV组大13岁;男性患者比例最高的为HBV组(88.4%);HCV组患者中绝大多数(占76.7%)为无临床症状体检发现者,因临床症状而就诊的患者在对照组中最高,达59.7%;术前肝功能检查发现HCV组患者血清总胆红素水平最高,但差异无统计学意义(χ2=1.95,P=0.376),谷丙转氨酶均值最高(χ2=26.97,P＜0.01),白蛋白水平在3组患者中最低(χ2=15.12,P＜0.01)。而HBV组患者术前AFP均值超过HCV组患者均值的2倍(4 521 μg◦ L-1比 2 033 μg◦L-1,χ2=15.04,P＜0.01)。HBV组患者肿瘤平均直径大于HCV组,(6.6 cm比4.7 cm),包膜不完整比例高于HCV组(38.7%比30.1%),合并血管侵犯者也高于HCV组(31.3%比15.1%)。细胞分化方面各组患者无明显差异。(表1)。

2.3 生存分析 全组患者1年,3年,5～7年生存率分别为75.0%,48.3%,34.9%,24.1%。HBV组患者中位生存期为15个月,1年,3年,5～7年生存率为:71.0%,34.0%,30.7%,11.53%;HCV组患者中位生存期为19个月,1年,3年,5～7年生存率分别为90.3%,68.2%,41.9%,31.41%。NBNC组患者中位生存期为16个月,1年,3年,5～7年生存率分别为71.3%,49.5%,36.0%,31.47%。3组患者术后总体生存率差异有统计学意义(χ2=9.91,P=0.007)。术后生存曲线见图1。

单因素分析结果提示:发现肝癌途径(χ2=10.52,P=0.01),术前 Child-Pugh评分(χ2=3.92,P=0.04),病毒感染类型(χ2=9.91,P=0.007),肿瘤大小(χ2=33.75,P ＜0.01)、肿瘤数目(χ2=10.05,P＜0.01)、有无癌栓(χ2=15.67,P＜0.01)、包膜完整与否(χ2=23.28,P＜0.01)及细胞分化(χ2=4.61,P=0.03)是长期生存的影响因素。

多因素分析结果提示肿瘤大小、数目、包膜、癌栓、病毒感染类型,Child-Pugh评分是预后的独立影响因素。鉴于病毒感染的分组是分类无序变量,再进一步将其转化为哑变量:以NBNC组作为对照,乙肝病毒感染设为哑变量1,丙肝病毒感染设为哑变量2。再纳入Cox回归模型后发现,HBV组相对于对照组而言,其术后死亡的风险是后者的1.5倍,提示乙肝病毒感染是预后不良的独立危险因素。而HCV感染者相对于对照组而言,死亡的风险比后者低15%,提示其可能是预后的有利因素,但差异无统计学意义(表2)。

表1 3组患者临床病理特征比较

图1 3组患者术后总体生存曲线图

表2 多因素回归分析与生存相关的临床病理因素

3 讨 论

乙肝病毒及丙肝病毒感染是原发性肝癌的主要病因,但两者致癌机制不同。HBV为DNA病毒,其主要通过基因整合到染色体上并激活癌基因而致肝细胞恶性转化;HCV是 RNA病毒,在体内不与宿主染色体进行整合,其感染后造成机体持续的肝功能损伤使肝细胞发生反复的增殖和修复,在此过程中某些肝细胞发生恶变并经克隆增殖最终导致HCC的发生[2]。不同的致癌途径可能导致相关HCC临床病理特征及预后存在差异,本研究证实了这一点。

本研究发现,乙肝病毒相关HCC患者年龄轻,而丙肝病毒相关HCC患者多为大于60岁的老年患者。年龄差异可能存在两个原因:(1)在中国,HBV的感染途径主要是母婴传播,相关HCC患者发病年龄较早,而HCV的感染多为输血后感染,起病年龄相对晚。(2)丙肝相关HCC病变发生于慢性炎症反应的基础上,致病过程也相对较长。与以往的文献[3]报道一样,在肿瘤发现途径方面,因体检发现而就诊的患者在HCV组比例最高(76.7%),HBV组次之(57.7%),而NBNC组患者体检发现率最低,多为出现临床症状而就诊(60%),反映了3组患者平时对肝病体检的重视程度不同。本研究还发现,乙肝相关HCC患者术前AFP水平较丙肝相关HCC及以大肝癌为主的NBNC组患者都要高,且其升高的幅度与肿瘤负荷不成比例,提示乙肝相关HCC分泌甲胎蛋白的能力更加旺盛。术前肝功能比较提示,丙肝相关HCC患者术前胆红素水平及血清谷丙转氨酶水平高于乙肝相关HCC,而血清白蛋白水平低于后者,表明丙肝相关HCC患者肝功能损伤较重。在肿瘤特征方面,NBNC组肿瘤直径达8.4 cm,合并血管癌栓及包膜不完整患者的比例均明显高于病毒相关HCC。而乙肝相关HCC肿瘤直径也大于丙肝相关HCC,合并癌栓及包膜不完整者比例高于后者。分析其原因我们认为,肿瘤的大小及是否出现血管的侵犯与患者的就诊时机早晚有关。丙肝患者体检意识最强,发现时多为小肝癌,肿瘤尚处于早期,而NBNC组患者因无肝病背景,缺乏定期专科体检,多在出现临床症状以后就诊,导致病情发现晚,肿瘤大,伴血管癌栓,肿瘤突破包膜者比例高。

Massimo[4]认为:与乙肝病毒相关HCC或其他病因引起的HCC相比,丙肝病毒相关HCC多发生于老龄患者,自然病程相对较长,肿瘤进展较缓慢。本研究结果也发现,丙肝相关HCC术后总体生存率高于HBV组及NBNC组,预后相对较好,可能的原因有两方面:首先,本研究多因素回归分析发现乙肝病毒感染即HBeAg阳性本身是肝细胞癌患者预后不佳的独立影响因素,这与我所既往文献[5]报道的结论一致。进一步将哑变量纳入Cox回归模型发现,乙肝病毒相关HCC术后死亡的风险为是对照组的1.5倍,而丙肝病毒相关肝细胞癌总体生存率高于NBNC组,术后死亡的风险仅为对照组的0.85。其次,肿瘤大小和血管侵犯也是 HCC患者术后长期生存的独立影响因素。乙肝相关HCC大肝癌(大于5 cm)的比例及血管侵犯率均明显高于丙肝相关HCC,故手术切除后较易出现肝内复发或转移,总体预后不如丙肝相关HCC。

也有文献[6-7]认为丙肝相关HCC患者预后较乙肝相关细胞癌更差,和本研究结果不一致。事实上,关于乙肝,丙肝相关HCC的预后问题一直存在争议。各个研究机构所入选的患者标准不同可能导致研究结果不同。我们入选的丙肝相关HCC以小肝癌多见,合并血管癌栓者仅15%。而Roayaie[6]和Ahmad[7]2个研究入组的HCV组患者合并血管癌栓的比例高达41%及66%,如此高比例血管侵犯率影响了患者手术后总体生存率。笔者还发现,早期丙肝相关HCC研究的所在地主要为丙肝病毒较为流行的西方国家,其研究结论未必同样适用于乙肝流行而丙肝相对少见的亚洲地区。近年,Chen等[8]对乙肝流行的台湾地区2 820例HCC患者进行了研究和随访,也发现丙肝相关HCC总体生存率好于乙肝病毒相关HCC,和本研究结果一致。西方国家与亚洲地区研究结果的差异可能是由于不同地域对同一疾病的认知和重视程度不同造成的。在丙肝相对少见的亚洲地区,当患者得知因输血被感染丙型肝炎病毒后,对这种病毒感染产生的担忧使其更加重视肝病的随访检查,肿瘤被早期发现的可能性大大增加,改善了这部分患者的预后。

综上,乙肝与丙肝相关 HCC的临床病理特征及预后有显著差异。乙肝相关HCC以年轻男性伴AFP升高者多见,而丙肝相关HCC多发生于老年患者,体检发现的小肝癌比例高,早期合并血管侵犯者较少,术后总体生存率明显高于乙肝相关HCC。

1 Ruis J,Sangro B,Cuende JI,et al.Hepatitis B and C viral infection in patients with hepatocellular carcinoma[J].Hepatology,1992,16:637-641.

2 Guo JT,Zhou H,Liu C,et al.Apoptosis and regeneration of hepatocy tes during recovery from transient hepadnavirus infections[J].J Virol,2000,74:1495-1505.

3 Huo TI,Huang YH,Hsia CY,et al.Characteristics and outcome of patients with dual hepatitis B and C-associated hepatocellular carcinoma:are they different from patients with single virus infection[J].Liver International,2009,29:767-773.

4 Massimo C.Natural history and pathogenesis of hepatitis Cvirus related hepatocellular carcinoma[J].Journal of Hepatology,1999,31:25-30.

5 Sun HC,Zhang W,Qin LX,et al.Positive serum hepatitis B e antigen is associated with higher risk of early recurrence and poorer survival in patients after curative resection of hepatitis B-related hepatocellular carcinoma[J].Hepatol,2007,47:684-690.

6 Roayaie S,Haim MB,Emre S,et al.Comparison of surgical outcomes for hepatocellular carcinoma in patients with hepatitis B versus hepatitis C:a Western experience[J].Ann Surg Oncol,2000,7:764-770.

7 Ahmad SA,Bilimoria MM,Wang X.Hepatitis Bor C Virus Serology as a prognostic Factor in Patients With Hepatocellular Carcinoma[J].JGastrointest Surg,2001,5:468-476.

8 Chen CH,Huang GT,Yang PM,etal.Hepatitis B-and C-related hepatocellular carcinomas yield different clinical features and prognosis[J].Eur JCancer,2006,42:2524-2529.