急性左半结肠梗阻结肠病灶Ⅰ期切除吻合的分析

沈卫星 黄 雄 章 平

(复旦大学附属中山医院青浦分院普外科,上海 201700)

左半结肠急性梗阻约占大肠梗阻的2/3。常用的手术方式包括:①病变肠段切除Ⅰ期肠吻合;②病变肠段切除,远端关闭,近端肠造口,再次择期手术恢复肠道连续性;③单纯梗阻近端肠造口解除梗阻,待患者情况稳定后择期二期手术切除病变肠段。近年来,随着抗生素发展、手术方法进步,以及临床医师对大肠病理生理认识的提高,越来越主张行Ⅰ期切除吻合术。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2003年1月—2008年12月共有81例因结肠病变引起急性左半结肠梗阻患者接受Ⅰ期切除吻合术,其中良性结肠梗阻(乙状结肠扭转,腹内疝嵌顿,粪块堵塞等)18例,结肠癌63例。两组在年龄,性别,梗阻时间,术前合并水电解质紊乱方面,无显著差异,结肠癌组多合并贫血,低蛋白血症。(表1)。

1.2 围手术期处理 各例术前均经X线腹部立、卧位平片示结肠扩张伴液气平面,经积极保守治疗无缓解后行急诊手术。术前常规胃肠减压,监测血压、脉搏,短期纠正贫血,脱水,电解质紊乱。术毕扩肛,腹腔双套管一般于术后5～7 d拔除,右下腹盲肠造口管术后2周左右拔除。术后加强监测生命体征,给营养支持,纠正内环境紊乱,少量多次输注血浆缓解肠壁水肿。

1.3 手术方法 取左下腹旁正中切口进腹探查,根据术中情况确定手术切除范围,切口保护器保护切口,先充分游离病灶部结肠。结肠灌洗清洁:切除阑尾(如阑尾已切除,则切开盲肠前壁),预置荷包,2把肠钳分别置于末端回肠及升结肠处暂时阻断肠内容物,纱垫保护盲肠切开处周围,于阑尾根部和(或)盲肠切开处插入 1根盲肠造口管(21F蕈状导尿管),松开肠钳,造瘘管插至末端回肠,尽量将小肠内肠液及气体排尽,术中如粪便意外污染腹腔,应及时更换纱垫及无菌巾,0.9%氯化钠液冲洗干净后再行下一步处理。然后将造瘘管退回至盲肠,收紧荷包线将导尿管固定后与输液用3升袋连接,在结肠梗阻近断拟吻合处上Kocher钳夹闭肠管,切断结肠,远端消毒后置腹腔,近端外套一长塑料袋(如腹腔镜手术时套线缆用的塑料袋),用丝线缚紧,塑料袋远端接消毒盆,形成一灌洗系统。将温0.9%氯化钠液倒入3升袋冲洗结肠,双手交替由回盲部顺行挤压结肠,反复冲洗直至流出液基本变清亮,需0.9%氯化钠液约5 000 mL。灌洗完毕后将盲肠造瘘管自右下腹另戳孔引出,间断缝合置导管处盲肠壁和壁腹膜。梗阻远端肠道一般不需灌洗。病变结肠切除后行Ⅰ期吻合。其中手工间断全层端端吻合65例,使用吻合器及闭合器行结肠端侧吻合16例,吻合口周围用带蒂大网膜包绕,吻合口做到“上要空,下要通,无张力,不扭转[1]”。腹腔大量温0.9%氯化钠液冲洗。结肠吻合口附近常规放置双套管引流,其远端另戳孔引出腹腔,按层关腹。

1.4 统计学方法 所有资料采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析,组间比较采用χ2检验,以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

本研究中81例患者病变结肠均有不同程度的水肿、坏死,无结肠穿孔破裂,均顺利完成Ⅰ期结肠切除吻合术,无围手术期死亡。良性结肠梗阻组和结肠癌组术后并发症比较见表2。其中良性结肠梗阻组腹腔感染2例,伤口感染6例,结肠癌组术后随访早期局部复发(CT示局部种植)5例。腹腔感染6例,伤口感染23例,均经抗感染,引流等保守治疗后痊愈。术后吻合口瘘3例,其中1例经双套管持续冲洗腹腔,加强引流及全身支持治疗后痊愈,2例行再次剖腹探查,发现均为用吻合器法行结肠端侧吻合者,端侧吻合口正常,但近端结肠残端破裂,行结肠双腔造瘘术,3个月后再次行造口还纳术。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者术后并发症比较(例)

3 讨 论

3.1 左半结肠解剖基础[2]结肠中动脉左支与左半结肠动脉分别来自肠系膜上及下动脉,吻合支少、连线较长,与乙状结肠动脉、直肠上动脉间侧支循环不丰富,故左半结肠的血供较差;左半结肠壁菲薄,肌层不如小肠发达,因而愈合能力差;由于回盲瓣的作用,左半结肠癌所致肠梗阻多类似闭袢性肠梗阻,容易导致肠腔内高压、肠壁水肿、血液循环受到干扰造成结肠坏死、穿孔;结肠又是一个贮粪器官,积粪多,肠腔细菌含量高、毒性强,一旦穿孔可造成污染极重的腹膜炎,最终导致患者发生感染中毒性休克而死亡。

由于大肠的解剖特点,一旦发生梗阻即形成闭袢性肠梗阻,易坏死、穿孔,故一般认为应以急诊手术为主。

3.2 Ⅰ期切除吻合的可行性分析 传统的观点由于考虑到急性左半结肠梗阻情况下,梗阻近端结肠扩张、水肿、血供差,如Ⅰ期吻合,发生吻合口瘘的危险和手术病死率比较高[3];因此,传统的治疗方法是分期手术,即先行病灶切除和腹壁造口,然后再择期关闭造口的2次手术方案。这种方法虽能减少腹腔感染和肠瘘机会,但存在2次手术创伤,使术后恢复期延长、整体治疗费用增加。Lee等[4]报道一组单纯结肠造口,二期病灶切除吻合者的5年生存率为29%,而立即切除肿瘤者的5年生存率可达38%。更重要的是,对于肿瘤患者,分期手术患者要经受2次麻醉及手术的打击,且比Ⅰ期切除者切除肿瘤的时间要晚2～6周甚至更长,这样不仅增加了肿瘤细胞在体内扩散机会,而且延误了放疗、化疗、免疫治疗等综合治疗的时间,甚至有些患者还可能失去根治性治疗的机会。

Dudley等[5]于1980年首先提出术中灌洗Ⅰ期吻合术,指出该方法可有效防止吻合口瘘。近年来随着抗生素的发展,手术技术的改进及围手术期处理的提高,越来越多的外科医师主张Ⅰ期切除吻合术治疗左半结肠急性梗阻。除非肠管严重水肿,肿瘤无法切除,否则在条件许可的情况下应尽量行Ⅰ期手术切除病变[6]。

本研究显示,吻合口瘘的发生率为3.7%。进行术中结肠灌洗后,即使发生瘘,其严重并发症的发生也要少得多。本研究3例吻合口瘘患者无一例死亡,1例经双套管灌洗吸引后治愈,2例经再次手术治愈。

3.3 预防吻合口瘘 左半结肠Ⅰ期切除后吻合口瘘是术后最严重的并发症。传统的分期手术也是基于此方面的顾虑。文献[7]报道在肠道准备不充分的情况下,吻合口瘘的发生率高达74.1%。因此,如何彻底清除结肠内长期积储的粪便,且又不污染腹腔,是预防吻合口瘘、保证手术成功的关键。

对于预防吻合口瘘我们的手术体会是:(1)有效的肠道减压与清洁灌洗,包括全小肠及结肠减压和结肠灌洗,使之保持空虚和洁净状态,置21F蕈状导尿管于盲肠作术后减压,防止吻合口处压力过高;(2)充分游离足够的肠襻,同时注意保护血运,使吻合口绝对无张力且血供良好;(3)吻合口重建推荐手工间断全层吻合法,合适的间距及针距既不会影响肠管血运,又可以避免用吻合器的吻合口在肠管水肿消退后不能及时回缩的弊端。本组资料中手工吻合无一例出现吻合口瘘;(4)有效的术后处理,包括持续有效的胃肠减压,维持水、电解质及酸碱平衡,应用有效抗生素,全身静脉营养支持治疗等。

3.4 手术适应证 随着手术技巧及围手术期处理的进步,急诊左半半结肠Ⅰ期切除吻合术的手术适应证也在逐步放宽,Ⅰ期切除的可能性及安全性也被越来越多的医师所认可及推广。但是,由于左半结肠的解剖生理特点,在无充分肠道准备情况下的Ⅰ期手术依然是充满风险的。我们的体会是对于以下情况的急性左半结肠梗阻可行Ⅰ期切除吻合:(1)梗阻时间短,肠管无严重水肿;(2)病变肠管可切除,切除后估计吻合口无张力,血供较好者;(3)术中肠道灌洗满意者。

如患者年老体弱,合并重要脏器疾病,感染中毒较重,且梗阻近端肠管高度扩张,肠壁失去光泽,浆膜裂开甚至结肠穿孔破裂以及梗阻近端充满大量粪便,清洗不满意者,应放弃Ⅰ期吻合,行近端结肠造口术或仅行单纯梗阻近端肠造口以解除梗阻。

对于结肠癌所致的急性肠梗阻,目前最理想的处理方案是用非手术的方法先解除结肠内高压,如经肠镜放置金属支架或肠梗阻导管解除大肠梗阻[8],变急诊手术为限期手术,从而最大限度地降低手术风险,减少肿瘤复发。本组资料发现结肠癌组5例术后早期出现局部复发,可能与急诊手术无条件行标准的肿瘤根治手术有关。

总之,对于左半结肠梗阻的处理应以急诊手术为首选,经有效的术中减压及清洁灌洗后,行Ⅰ期切除吻合是安全可靠的。相对而言,良性结肠梗阻手术安全性更高,术后并发症更少,宜推广应用。对有明显禁忌证的病例,特别是肿瘤病例,则应具体情况具体分析,全面衡量,做到安全、有效,及时挽救患者的生命。

1 曾红文,张树平.左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合36例临床分析[J].临床和实验医学杂志,2006,5(8):1209.

2 黄洪波,张卓军,谢虹桥,等.一期切除单层吻合技术治疗急性梗阻性左半结肠癌[J].结直肠肛门外科,2008,14(4):228-230.

3 韩永志.Ⅰ期肠切除吻合术治疗左半结肠癌急性肠梗阻的体会[J].中国临床医学,2006,13(5):769-770.

4 Lee YM,Law WL,Chu KW,et al.Emergeny surgery for obstructing colorectal cancers:a comparison between right-sided and left-sided lesions[J].Am Coll Surg,2001,192(6):719-725.

5 Dudley HA,Racliffe AG,McGeehan D.Intraoperative irrigation of the colon to permit primary anastomosis[J].Br J Surg,1980,67(2):80-81.

6 Hsu TC.Comparison of one-stage resection and anastomosisof acute complete obstruction of left and right colon[J].Am J Surg,2005,189(5):384-387.

7 俞学明,左文溪.梗阻性结肠癌的外科处理[J].实用外科杂志,2000,2(1):394-396.

8 汪志明,李 宁.肠梗阻的减压治疗[J].中国实用外科杂志,2008,28(9):700-702.