金 卫 王瑞兰 田 锐 俞康龙
(上海交通大学附属第一人民医院危重病科,上海 201620)
严重肾创伤一般病情急重,传统保守治疗无效时行开放式外科手术,患肾的切除率较高。超选择性肾动脉栓塞术是严重肾创伤一种新的治疗方法[1],可避免不必要的肾切除手术。
1.1 一般资料 2006年7月—2009年7月我院对12例严重肾创伤患者行超选择性肾动脉栓塞,其中男性10例,女性 2例;年龄 19~53岁,平均 28.1岁。伤后就诊时间30 min~3 h。其中锐器直接伤及肾脏2例,闭合性肾创伤10例。12例均有持续性肉眼血尿,处于不同程度的失血性休克状态。所有病例均行血、尿常规检查并以胸腹CT检查确定其损伤范围及类型。其中并发腹腔脏器伤4例,骨盆骨折2例,肋骨骨折6例,头皮或其他部位伤3例。按美国创伤外科联合会(ASST)的分级标准[2]符合Ⅲ级6例,Ⅳ级5例,V级1例。
1.2 治疗方法 患者入院时进行补液、输血、止血、抗感染、抗休克等治疗,血尿无缓解。所有患者均急诊行肾动脉栓塞术治疗,其中3例因胸、腹部多发伤及其他部位伤而实施相应手术。
局麻下采用Seldinger技术经皮穿刺右侧股动脉,成功后导入导管。首先插管至健侧肾动脉行减数血管造影(DSA),确认无出血及肾脏排泄功能正常。再行患侧肾动脉DSA明确肾动脉破裂及损伤的部位和程度,行超选择性插管至出血的肾动脉分支,进行栓塞治疗。导管尖端力求达到出血部位的靶血管,推注对比剂确认部位及无返流后,经导管透视监视下缓慢注入栓塞剂进行栓塞。栓塞剂常规使用明胶海绵颗粒和3 mm×3 cm微钢圈。栓塞过程中多次推注对比剂复查,以观察栓塞的止血效果。栓塞后再次进行DSA造影示无明显对比剂外溢、病变血管征消失,证实出血动脉完全闭塞后拔管、加压包扎、下肢制动24 h。术后观察患者生命体征,给予抗感染、止血、支持治疗。术后l周内连续动态观察尿液变化及生命体征,术后1个月行CT检查或静脉肾盂造影。
所有患者DSA均显示为单侧肾出血,对侧肾正常。对比剂外溢12例,破入肾盂、肾盏5例。表现为破裂处对比剂成团状、斑点状,消失缓慢;或对比剂即刻充盈肾盂、肾盏。动脉期肾静脉显影,实质期肾轮廓变形,见灌注缺损区或肾呈断裂状,肾包膜动脉弧形推移。肾动脉前支出血1例,肾段动脉出血5例,肾段以下动脉出血6例(图1,2)。12例栓塞后造影显示无对比剂外溢,出血血管已闭塞。
图1 左腰部刀刺伤后 1 h。1A左肾动脉近肾门处见一动脉分支痉挛,局部见造影剂外溢现象,呈“泪滴状”。1B采用明胶海绵颗粒和微钢圈栓塞后复查造影示原异常血管征象消失
图2 高坠伤后全身多处疼痛近3h。2A右肾中上极部分肾动脉分支中断,并可见造影剂外溢现象。2B采用明胶海绵颗粒和微钢圈栓塞后复查造影病变血管征消失
11例患者术后第1天肉眼血尿完全消失,1例患者术后第2天肉眼血尿消失,7~1 0 d后复查尿常规镜下血尿均消失。所有患者在出院时肾功能均正常。12例1个月后随访血常规、尿常规,结果正常。11例1个月后静脉尿路造影显示患肾显影满意,1例部分肾盏显影不满意。随访观察均未发现肾性高血压。所有患者均未出现栓塞后综合征或脓肿等并发症。
高坠、高速的交通事故是肾钝性损伤的主要原因,近年来因斗殴及自残性伤害所致肾锐器贯通伤有所增加。钝性伤后肾血管损伤较少见,约0.05%[3];而贯通伤一般较严重,多伴有其他脏器损伤。
早期准确诊断是避免不必要肾切除手术的关键。CT检查是诊断肾损伤的“金标准”,能明确损伤的部位、范围,并能同时了解腹腔和盆腔内脏器的情况。本研究患者在经过液体复苏生命体征相对平稳时立即行CT平扫检查,而非增强CT检查。主要是考虑到增强药物可能增加肾创伤患者肾功能下降的危险,同时检查相对时间较长,可能延误治疗。我们认为患者如出现持续血尿,生命体征不稳定,CT平扫发现较大的肾周血肿、Ⅲ级以上肾损伤,有休克倾向或经液体复苏后效果不满意时应尽早进行血管造影。它不仅可以特异地发现血管损伤的确切部位和程度,而且可以同时进行超选择性栓塞治疗。超选择性肾动脉栓塞术几乎可用于所有的严重肾创伤[4]。其创伤小,可在局部麻醉下进行,需时短,安全性高,能有效止血,能最大程度地保留有功能肾组织,避免开放手术引起的患肾切除,减少肾实质损伤并最大程度地减少并发症[5]。栓塞时机以患者一般情况稳定时为最佳,本组12例均于急诊行超选择栓塞治疗,栓塞后肾出血得以迅速控制,血压恢复正常,且伤肾全部保留。本组急诊造影有2例显示除肾以外均有1处以上其他部位活动性出血,经同时对多个出血处栓塞,血压迅速恢复,为后期手术提供了安全保障。3例因胸、腹部多发伤及其他部位伤而实施相应手术。动脉栓塞并发症包括栓塞后综合征都可以通过超选择栓塞肾动脉的肾周分支来降低发生率[6]。本组患者未发生栓塞后综合征,术后随访无肾栓塞后脓肿及肾性高血压发生。
1 Barghi M,Rahmani M,Haghighatkhah H.Angiography and segmental artery embolization in renal stab wound[J].Urol J 2006,3(4):245-246.
2 Prando A.Blunt renal trauma:minimally invasive management with microcatheter embolization[J].Int Braz J Urol,2002,28(4):372-373.
3 Sangthong B,Demetriades D,Martin M,et al.Management and hospital outcomes of blunt renal artery injuries:analysis of 517 patients from the National Trauma Data Bank[J].J Am Coll Surg,2006,203(5):612-617.
4 Somani BK,Nabi G,Thorpe P,et al.End ovascular control of haemorrhagic urological emergencies:an observational study[J].BMC Urol,2006,28:6-27.
5 Dinkel HP,Danuser HJ,Triller J.Blint renal trauma:minimally invasive management with microcather embolization experience in nine patients[J].J Radiology,2002,223(3):723-730.
6 Mavili E,Donmez H,Ozcan N,et al.Transarterial embolization for renal arterial embolization for renal arterial bleeding[J].Diagn Interv Radiol,2009,15(2):143-147.