国产胶体液用于急性等容量血液稀释对肾脏功能的影响

吴利东 周 颖 朱晓红 盛红广 徐国海

(南昌大学第二附属医院麻醉科,*手术室,江西南昌 330006)

急性等容量血液稀释(ANH)是围术期节约用血的一项成熟技术,在麻醉前或麻醉后,利用晶体液或胶体液将血液稀释到一定程度,可减少术中失血时血液有形成分的丢失。国产胶体液羟乙基淀粉(盈源)和琥珀酰明胶(长源雪安)已广泛用于临床,但应用于ANH的报道少,对肾脏影响的研究更少。本研究将这两种胶体液应用于ANH,以观察其对肾脏功能的影响及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择出血量估计800 mL或以上(不超过1 200 mL)的手术患者128例,年龄22～73岁,其中男性87例,女性41例;体质量46～78 kg。128例患者中头颅手术32例、胃肠手术41例、肝胆手术19例、肺及食管手术16例、椎体手术20例。所有患者术前均明确无明显心、肺、肝、肾功能不全,无凝血功能障碍及贫血。随机将患者分成4组,每组32例:(1)对照组(D组)不进行血液稀释;(2)乳酸林格氏液组(L组);(3)羟乙基淀粉(200/0.5)氯化钠注射液组(Q组);(4)琥珀酰明胶注射液(H组),进行急性等容量血液稀释。各组患者年龄、体质量均无显著差异。术前均经家属或患者本人签字同意。

1.2 方法 患者入室后接多功能心电监护仪,行右颈内静脉及左桡动脉置管后行全身麻醉,诱导用药为芬太尼、咪唑安定、异丙酚、罗库溴胺,术中以罗库溴胺、异丙酚、芬太尼维持麻醉。3组实施ANH患者均在诱导10 min后经桡动脉放血并保存好放出的血,放血前均输入乳酸林格液8～10 mL◦kg-1,放血速度200 mL、(10～12)min-1,放血量=体质量×7%×2[Hct(实际)-Hct(理想)]/Hct(实际)+Hct(理想)。理想Hct设计为30%[1-2]。L组按2倍放血量、Q组和H组按放血量同时分别输入各自的胶体液,维持血流动力学稳定,术中用纱布称重法估计出血量,补充损失液体,并及时(Hct＜20%、血小板＜80×109◦L-1时)输入自体放出血或异体血[1-2]。

1.3 监测指标 围术期持续监测患者平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心率(HR)、末梢血氧饱和度(SpO2),记录出血量,输血量。监测放血前后血红蛋白,血细胞压积,血小板计数,凝血功能(PTT、PT)和ACT 值。术前1 d、术后1 d、7 d抽静脉血查肾功能、血 β2-微球蛋白,收集尿液,监测尿量、肾小球滤过率,尿β2-微球蛋白及进行尿沉淀检查。

1.4 统计学处理 对各监测数据以均数±标准差(¯x±s)表示,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

实施ANH组放血量为830±35 mL,各组术中出血量(985±25 mL)无明显差异。D组均输异体血红细胞悬液2～3 U、血浆400 mL,L组和Q组各有1例输异体血红细胞悬液1 U、血浆200 mL。所有患者未出现过敏、休克等严重并发症,各组末梢血氧饱和度无变化,Q组、H组放血前后平均动脉压、中心静脉压及心率无明显变化,L组放血后5 min、15 min和30 min MAP、CVP较放血前明显下降,HR则明显上升,差异具有显著性(P＜0.05),见表1。

表1 3组放血前后MAP、CVP及 HR变化比较

表2 3组BuN、Cr和血β2-微球蛋白检查值比较

3组实施ANH患者放血前、后凝血功能检查结果均在正常范围,ACT值无明显差异,术后未见明显异常出血和血液高凝等凝血功能障碍。

尿素氮(BuN)、肌酐(Cr)、血β2-微球蛋白术后1 d D 组、L 组 、Q 组、H 组分别有 5例 、3例、4例、5例较术前升高,术后7 d恢复到术前水平,总体上差异无显著性(P＞0.05),见表2。放血后各组尿量、肾小球滤过率及尿β2-微球蛋白各组各时段差异无显著性(P＞0.05),尿沉淀检查未见明显变化。

3 讨 论

近年来临床用血量不断上升,血源相对短缺,输异体血又具有潜在严重并发症(如免疫抑制、血源性传染病传播等),特别是人类免疫缺陷病毒(HIV)的出现,使得人们不得不开始研发新的血浆代用品和应用各种血液稀释办法。急性等容量血液稀释(ANH)是围术期节约用血的一项有效措施,早在20世纪70年代Laks等[3]研究就表明ANH 是安全的,近年国产血浆代用品聚明胶肽、羟乙基淀粉、琥珀酰明胶等已广泛应用于临床,本研究将后两者作为扩容剂应用于ANH,观察其对生命体征、凝血和肾脏功能的影响,验证其临床应用的安全性和可行性。

本研究发现,在出血量无明显差异的情况下,对照组均输异体血,实施ANH患者只有2例输少量异体血。这证明ANH可减少术中失血时血液有形成分的丢失,减少或避免输异体血。Q组、H组放血前后平均动脉压、中心静脉压及心率均无明显变化。L组放血后 5 min、15 min和 30 min MAP、CVP较放血前明显下降,HR则明显上升,具显著性差异(P＜0.05),这表明羟乙基淀粉、琥珀酰明胶作为扩容剂应用于ANH在放血后对稳定血压、中心静脉压和心率方面明显优于乳酸林格液。实施ANH患者放血前、后的凝血功能均在正常范围,ACT值无明显差异,术后未见明显异常出血和血液高凝等凝血功能障碍,这表明血液稀释后,机体凝血因子、血小板、纤维蛋白虽会受到不同程度影响,但均在正常生理范围值内,也不会引起纤溶功能的改变[4]。我们认为中等剂量羟乙基淀粉、琥珀酰明胶用于ANH对机体凝血功能是安全的。

肾功能受损的重要原因是肾脏氧供需失衡,缺血、肾毒、血管内溶血等;肾小球滤过率(GFR)、肾血流(RBF)的降低是肾脏受损的重要指征;血、尿β2-微球蛋白是反映肾小球和肾小管损害的主要敏感指标;尿沉渣检查可定量反映尿的比重红细胞及蛋白管型等,对判断肾脏的滤过功能有一定意义。本研究结果发现,血 BuN 、Cr、β2-微球蛋白术后 1 d各组均有部分患者出现较术前升高,但术后7 d恢复到术前水平,但无显著差异,其他监测指标均无明显异常。这表明羟乙基淀粉、琥珀酰明胶等对肾脏功能有轻微影响。羟乙基淀粉(200/0.5)氯化钠注射液高分子量成分由血清淀粉酶不断降解,中分子量成分与血管内液体结合保留于血管内,分子量低于50 000者以原形由肾脏迅速排出,琥珀酰明胶90%通过肾脏排泄,两者在体内停留时间短,减少了停留于体内而产生的不良反应。它作为扩容剂应用于ANH对肾脏功能影响小,在维持正常生命体征方面优于乳酸林格液,可明显减少术中输血,临床应用安全、可行,但需掌握好放血速度和放血量,保持良好地氧气供给,严密注意严重并发症的发生。当然大剂量应用这些胶体液对人体的凝血、代谢等会产生怎样的影响还有待进一步研究。

1 刘怀醇.血浆扩容剂使用中的问题中[J].中华麻醉学杂志,2002,2:69-70.

2 吴利东,周志东,徐国海,等.不同液体急性等容血液稀释对肾脏功能影响的研究[J].江西医学院学报,2006,1(46):124-126.

3 Laks H,Pilon RN,Klvekorn WP.et al.Acute Hemodilutim its effect on bemodynamics and oxygen transp ort in anesthestized man[J].Aunsurg,1974,180:103-106.

4 徐 雪,赵砚丽.人工血浆代用品对凝血和纤溶功能的影响[J].中华麻醉学杂志,2000,9:520-523.