外科减压术治疗大面积小脑梗死4例

齐 宇,朴松鹤

(佳木斯大学第二附属医院神经外科,黑龙江 佳木斯 154002)

2004— 05～2009— 09我院收治 4例大面积小脑梗死 ,采用脑室外引流和后颅窝减压术治疗,疗效满意,现报道如下。

1 临床资料

患者男 3例 ,女 1例 ,年龄 46～ 65岁 ,既往糖尿病 2例 ,高血压2例,房颤1例。发病至住院时间3～ 36h,4例患者首发症状均为眩晕、恶心、呕吐、共济障碍。全部病例均经 CT扫描确诊,病变直径＞ 4cm,左小脑半球3例,右小脑半球1例。治疗方法:CT呈低密度改变时,均以甘露醇、钙通道阻滞剂、溶栓内科保守治疗。当 CT出现脑水肿广泛加重,受梗死灶影响 ,四脑室及脑干受压移位,形成梗阻性脑积水,同时患者的意识障碍加重时,行脑室外引流和枕下后颅窝减压术,行后颅窝减压时,骨窗要足够大,以达到充分减压,应将枕骨大孔后缘及寰椎充分打开,使脑脊液循环畅通,敞开硬脑膜并以人工硬脑膜修补做减张缝合。本组4例行该手术同时未做梗死灶坏死组织的清除,减压效果仍很满意。本组3例患者手术次日意识水平改善,1周后清醒,另1例 65岁患者意识障碍也减轻,3周后清醒。无死亡。4例患者随访 3～ 18个月,2例恢复正常工作,2例有轻度共济障碍。

2 讨论

轻度或小面积的小脑梗死通常以内科保守治疗为主,而大面积梗死者,由于继发脑水肿,可产生明显的占位效应,压迫四脑室或脑干,单纯内科治疗死亡率极高,需行外科减压治疗[1],近年来手术治疗以引起大家重视。,当内科治疗无效,病人意识障碍呈进行性加重,CT表现梗死灶脑水肿较广泛,四脑室及脑干受压移位,形成梗阻性脑积水时,应尽早采取脑室外引流和后颅窝减压手术治疗。通过手术解除对四脑室及脑干的压迫,缓解脑积水,恢复正常脑脊液循环。手术方法一般采用枕下后颅窝减压术,骨窗要足够大,应将枕骨大孔后缘及寰椎充分打开,使脑脊液循环畅通,敞开硬脑膜并以人工硬脑膜修补做减张缝合,以达到充分减压。对是否清除失活脑组织做内减压,由于脑梗死的边界很难清楚界定,无法区分坏死区和缺血半暗带[2,3],我们建议不提倡行内减压。本组4例行该手术的同时未做梗死灶坏死组织的清除,减压效果仍很满意。本组病人预后良好,提示后颅窝减压术能改善大面积小脑梗死患者的功能预后。

[1]李蕴琛,戴志华,田桂玲.小脑梗塞[J].中国神经精神疾病杂志,1994,20:196-197

[2]费力,季耀东.大骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉供血区脑梗死[J].国际神经病学神经外科学杂志,2005,32:549-552

[3]刘爱贤,闫昕,张文毅,等.恶性大脑中动脉梗死的手术治疗 [J].中华神经外科杂志,2007,23:942-943