经皮球囊扩张椎体成形术的围手术期护理

于桂兰 王俊霞 刘莉莉

经皮球囊扩张椎体成形术(P K P)是在经皮椎体成形术(P V P)的基础上发展而来的脊柱微创手术,它主要用于因骨质疏松症所致的椎体压缩性骨折引起的顽固性椎体源性疼痛的治疗。我科应用 P K P进行脊柱介入微创治疗,取得显著疗效。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年 4月至 2007年 4月治疗 18例患者,共 20个椎体,其中男 6例,女 12例;年龄 53～67岁,平均年龄62岁。损伤节段:T113例,T125例,L1-512例。入选病例椎体压缩范围 20%～60%,手术时间 30～90min。术前所有患者均有不同程度的胸、腰部疼痛,严重影响工作和生活质量。

1.2 手术方法 根据手术需要患者取俯卧位,双肩及双侧髂前上棘使用衬垫以悬空腹部,在 C型臂 X线机透视下定位,常规消毒皮肤,用 1%利多卡因局部浸润麻醉,在透视引导下将骨穿刺针经椎弓根刺入椎体,针尖进入椎体后缘前方约 2mm,正侧位透视确定穿刺针位置后,取出针心,然后沿套管置入长20mm、直径 40mm耐 15～20个大气压的高压球囊。用造影剂缓慢加压扩张球囊,逐渐使球囊充盈扩张,使椎体高度恢复,待球囊充分扩张后取出气囊,将调制好的骨水泥 4～8ml,通过套管缓慢注入椎体扩张腔内,使扩张腔内充满骨水泥,最后拔出套管加压包扎,保持体位 10～15min,结束手术。

1.3 结果 本组 18例患者手术顺利,术后全部疼痛缓解或消失,除出现体温升高(37.5～38.2℃)外,无脊髓或神经损伤、肺栓塞等并发症发生,患者平均住院 5 d。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:由于患者经历了病痛的折磨,昂贵的治疗费用,再加上缺乏对该项微创技术的了解,常会产生焦虑、悲观、恐惧、担心等不良心理反应。因此,应根据患者的家庭背景、文化层次、经济支持程度,由浅入深,耐心细致地向其说明手术的目的、意义和方法,术后达到的预期效果及注意事项。同时介绍医生的技术实力和手术优点、成功病历,增加患者的自信心,消除悲观、恐惧心理,取得患者的理解和支持,使其配合治疗和护理。

2.1.2 体位护理:手术在患者俯卧位时进行,为了使患者能很好地配合手术,需在手术前 2～3 d指导患者进行体位适应训练。方法:患者俯卧位,头偏向一侧,双肩及双侧髂前上棘各垫一大软枕,使腹部悬空便于呼吸,从 10min增加到 30min,2次/d,可在两餐之间及睡前进行。

2.1.3 患者准备:术前综合评价患者的身体状况,监测生命体征,行碘过敏试验,完善术前各项检查,包括血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、生化全项、心电图、X线胸片、B超、CT、MRI等,评估术区皮肤,有无感染、出血点、破溃等,并常规备皮,术前 4～6h禁食水。

2.2 术中配合 患者进入手术室,首先协助其将上衣反穿,暴露穿刺部位,俯卧于手术床上,并分别于双肩及双侧髂前上棘处各垫一软枕,使腹部悬空,以利于患者呼吸。同时护士将手术床头及床尾摇低,使其呈过伸位,以利于病变椎体高度的恢复,骨水泥的有效充填。然后建立上肢静脉通道,连接心电监护仪,并定时监测生命体征,根据患者情况及手术需要给予镇静剂及吸氧。随后配合医生进行手术野消毒、铺单、椎体穿刺、造影,准确无误递送无菌介入器材及药品。同时做好工作人员和患者 X线防护。在无菌条件下按要求调制骨水泥,待骨水泥成牙膏状后协助术者将骨水泥注入椎体空腔内。注入骨水泥时应密切观察患者呼吸等生命体征,随时询问患者双下肢感觉、运动情况,出现异常及时停止注射并处理。术毕,局部伤口压迫 3～5min,让患者保持卧位 10～15min后再搬动回病房。

2.3 术后观察与护理

2.3.1 体位护理:术后回病房搬运患者时应保持脊柱的水平位,局部不弯曲,不扭转。回房平卧 4～6 h,要保持腰部挺直,以后每 2小时协助轴式翻身 1次。骨水泥通常在 1h内能达到最高强度的 90%,卧位休息有利于注入椎体内的骨水泥进一步聚合以完全硬化,达到最大强度,减少并发症及穿刺部位出血[1]。

2.3.2 疼痛护理:注意观察患者疼痛有无缓解及缓解的程度。术后 1～4d内如穿刺局部及椎体内一过性疼痛加剧,可能是由骨水泥聚合热所致的炎性反应。应向患者解释和安慰,并遵医嘱给予镇痛药物治疗。

2.3.3 并发症的观察与预防:①骨水泥渗漏:骨水泥渗漏大多由于椎体骨折骨皮质受累及穿刺失误所致,外漏的部位有椎旁、椎管静脉、椎管内甚至椎间孔[2]。骨水泥漏入椎间孔及椎管内,常引起神经根损伤、脊髓压迫。预防骨水泥渗漏的主要措施是穿刺准确无误。在高清晰透视严密监视下进行注射,一旦发现渗漏应立即停止注射。术后护士应密切观察患者双下肢肌力、感觉、运动及大小便情况,并做详细交班,发现异常及时报告医生处理。②肺栓塞:肺栓塞是致死性并发症,发生的原因是骨水泥注射时机偏早、粘稠度尚低(骨水泥尚可流动)、及注射速度过快和过量导致骨水泥渗漏入血引起①[3]。临床表现为呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、以及四肢厥冷、发绀、血压下降等。因此,术中要严格控制骨水泥注射量,胸椎 3～5ml、腰椎 4～6ml,骨水泥的调配比例不能过稀或过稠,待成牙膏状后方可注入椎体。因骨水泥凝固成牙膏状态进行注射可降低骨水泥入血的风险。注射初期速度应缓慢,随着骨水泥进一步变稠再加快注射速度。护士在术中及术后6h内应严密监测生命体征,尤其是呼吸和血氧饱和度的变化,并注意患者有无不适主诉,一旦发现肺栓塞征象,立即报告医生,及时对症处理,同时患者绝对卧床休息,禁止搬动。③感染:感染发生的主要原因是术中消毒不严格,术后未及时应用有效抗生素。多在术后2～5 d出现,突出表现为体温大于 38.5℃,穿刺点周围红肿、有压痛,因此术中要严格遵守操作规程和无菌操作,术后给予有效抗生素 3～5d治疗,注意观察伤口局部有无肿胀,伤口敷料有无渗出,高热患者每 4小时测体温 1次,可进行温水、酒精擦浴,必要时给予退热药物治疗,同时做好患者生活护理,保持床单位整洁干燥,及时更换潮湿的衣物,鼓励多饮水,做好口腔护理,增加患者舒适感。

2.3.4 功能锻炼:术后 6～12h可鼓励患者在床上进行直腿抬高和抗阻力伸膝活动,以增强脊柱活动适应能力及锻炼股四头肌的力量。锻炼时间以患者能耐受为宜。术后 24 h可佩带腰围再护士协助下坐起,床边站立,如无不适,再由护士搀扶行走。行走的时间和距离则根据患者自身情况而定,循序渐进,逐渐增加锻炼强度。术后 3～5 d指导患者进行腰背肌功能锻炼,包括 2种方式:①三点式:以头及双足跟为支撑点,身体向上挺胸腹。②五点式:以头、双肘部、双足跟为支撑点挺胸腹。

3 讨论

因骨质疏松造成的椎体压缩性骨折往往导致脊柱后凸畸形,可引起持续性疼痛,畸形加重和肺功能受限等并发症,内固定手术矫正经常受到骨质疏松、心肺功能不佳等因素限制,而传统的治疗方法不能有效恢复椎体高度,改善其功能[4]。经皮球囊椎体成形术是在 P V P的基础上发展和完善的新技术,它能更好地使压缩或塌陷的椎体复位,恢复脊柱稳定性,具有创伤小、手术时间短、疗效显著、并发症少、卧床时间短等优点。而手术的成功不仅依赖于精湛的技术,还需要细致耐心周到的护理。

1 陆燕弟.S k y椎体成形术治疗椎体压缩性骨折的手术配合.中国实用护理杂志,2006,22:28-29.

2 滕皋军,何士诚,邓钢,等主编.经皮椎体成形术.第 1版.南京:江苏科学技术出版社,2005.191-192.

3 郑召民,郭家伟,邓方跃,等.经皮注射自固化磷酸钙骨水泥治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折.中华创伤杂志,2005,21:223-225.

4 张亮,陈统一.椎体成形术和后凸成形术在椎体压缩骨折后凸畸形治疗中的应用.国外医学骨科学分册,2005,26:207-209.