侧块螺钉在颈椎病单开门手术中的应用

张 建, 刘 建, 顾光学, 何维栋, 霍永峰

(江苏省连云港市第一医院, 江苏 连云港 222000)

颈椎病是骨科常见病,多发病。对发育性颈椎管狭窄,长节段后纵韧带骨化症或黄韧带骨化症,颈椎多节段退行性改变引起脊髓或神经根受累者,多节段椎体不稳者,无骨折脱位脊髓损伤者及颈椎病前路减压不满意未使症状缓解者,临床上多采用颈椎后路椎板成形椎管扩大术。以往我们用丝线将棘突基底部缝合固定于门轴侧的关节囊或椎板上,并发症较多,较常见为术后再关门。自2000年2月至2007年8月,我们将侧块螺钉应用于颈椎后路单开门手术取得了较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料:38例中,男22例,女16例,年龄22-75岁,平均年龄60岁。颈椎后路单开门手术28例,颈椎单开门加后路固定6例,一期颈椎后路单开门前路减压植骨内固定2例,其中发育性颈椎管狭窄19例,长节段后纵韧带骨化合并黄韧带钙化8例,颈椎多节段退变压迫脊髓8例,多节段颈椎不稳6例,颈椎前路术后行2次手术1例,无骨折脱位脊髓损伤4例。患者的神经功能以Frankle分级:A级1例,B级2例,C级6例,D级26例,E级3例。

1.2 手术方法:全身麻醉成功后,患者取俯卧位,腹部悬空,三针固定式Mayfield头架固定[1]头颈部,颈部适度前屈。取颈后正中切口,逐层切开,显露C2至C7棘突,两侧椎板,侧块及关节突。根据颈椎不稳的范围或棘突悬吊位置,在预先设计好的侧块上预行侧块螺钉固定,选择螺钉的入点和方向采用Magerl法[2]。选择旋入合适长度的螺钉。然后以棘突打孔器于C3-C7棘突基底部打孔备用(通常打三孔C3 C5 C6)。切开棘上和棘间韧带但是保留黄韧带的完整。切断C6和C7棘突过长部分以及其他影响开门的棘突分叉的过长部分。一般选择压迫较重的一侧作为开门侧,对侧为门轴侧,以双股10-0丝线分别穿入于C3-7棘突备用孔中,收紧丝线并打结固定于相对应的侧快螺钉上,使C3-7左侧椎板充分掀开,保留开门宽度约1-1.5cm,大大增宽了椎管的前后经。根据椎体不稳的节段选择长度合适钛棒固定椎体该节段并咬毛该节段双侧关节突和门轴侧椎板。如出现颈椎节段不稳,予咬除C7棘突及开门时咬除椎板髓骨植入不稳节段咬毛的关节突及椎板间。置负压引流,逐层缝合。

2 结 果

本组38例中36例(94.7%)获得随访,术后随访6月-7年,平均随访3年。脊髓功能Frankle分级均有不同程度的恢复:A级恢复至B级1例,B级恢复至C级1例,恢复至D级1例。有C级恢复恢复至D级4例,完全恢复2例:D级26例级完全恢复。术后3-6月X线显示固定节段关节突有骨小梁生成,融合率100%。术后极少出现颈部后肌肉,软组织牵拉性疼痛,未发现结扎线断裂,未发现再关门现象,未发现门轴侧椎板不愈合,优良率98%。

3 讨 论

颈椎后路单开门减压术是治疗颈椎病常用的手术方法。原先我们采用的单开门减压术,是用丝线将棘突基底部缝合固定于门轴侧的关节囊或椎板上,而我们现在采用丝将棘突基底部缝合固定于侧块螺钉,必要时可一期固定融合不稳定椎体节段,其优势明显优于传统固定方法。

3.1 明显降低了术后颈部肌肉、软组织牵拉痛的发生率:传统手术方法是将丝线将棘突基底部缝合固定于门轴侧的关节囊或椎板上,颈椎屈伸及旋转运动,互相牵拉,引起颈部后疼痛占20%-30%,固定椎板手术操作困难,有可能损伤脊髓,椎板打孔不成功。本手术方法是将棘突固定与相对应的侧快螺钉上,而不是关节囊、周围织及椎板上。棘突与螺钉之间运动幅度较小,不牵拉关节囊及周围软组织,故术后软组织牵拉痛发生率明显降低。本组无1例出现颈部后疼痛。

3.2 增加脊柱稳定性:颈椎后路单开门扩大成形术由于保留了大部分颈椎后部结构,能维持术后颈椎稳定性,如术前判断颈椎不稳或术中判断颈椎不稳,可一期行侧块螺钉加钛棒固定植骨融合,本组6例融合率100%。

3.3 术后门轴侧椎板不愈合的机率明显降低:传统术式,由于棘突与关节囊软组织间的“软固定”,门轴侧V形骨槽骨质相互运动,颈部屈伸旋转活动时运动幅度较大,不利此处骨质的愈合。本手术方法,V形骨槽骨质相互运动幅度较小,有利此处骨质的愈合。本组病例随访3年,门轴侧椎板愈合率100%。

3.4 避免术后再关门:棘突与关节囊或软组织之间相互运动幅度较大,丝线长期摩擦可能断裂,再关门1%-2%。本手术方法,棘突与侧块螺钉之间由弹性较少的10-0丝线固定,相对运动幅度较小,固定可靠,本组病例无再关门现象。

3.5 后路保留开门宽度约1-1.5cm,大大增宽了椎管的前后经,后方直接减压,颈髓向后方漂移而达到直接减压[3]。

3.6 不足之处及注意事项:①内固定松动,椎动脉,神经根损伤,脊髓损伤;②颈椎后凸,因为脊髓无法后移而难以达到充分减压视为禁忌症;③颈椎骨质疏松,螺钉固定不可靠应慎用;④术者应熟悉侧块局部解剖及毗邻关系,掌握侧块螺钉Magerl法,以免损伤临近组织的损伤,引起严重后果;⑤术中开门操作时注意保留各椎板间的黄韧带和棘间韧带的完整,以达到C3-7开门的整体完整性[4]。

综上所述,侧块螺钉应用颈椎病单开门手术中,手术方法简单,大大减少手术并发症,手术效果满意,值得推广。

[1]Baerts WD,de Lange JJ,Booij LH,et al.Complications of the mayfield skull clamp[J].Anesthesiology,1984,61(4):460-461.

[2]Aebi M,Thalgott Js,Webb JK,党耕町.AO/ASIF脊柱内固定[M].北京:人民卫生出版社,2000.47-50.

[3]吴文坚,梁裕,等.改良的单开门椎板成形术治疗脊髓型颈椎病[J].颈腰痛杂志,2005,26(2):102-104.

[4]张学利,夏英鹏,等.FASTIN锚钉在颈椎单开门椎管成形术中的应用[J].中国矫形外科杂志,2009,4(256):1005.