社区高血压患者进行建档分级管理的方法与评价

张文兵

(上海市长宁区北新泾社区卫生服务中心, 上海 200335)

为进一步研究社区高血压病管理的有效模式,2007年1月,我所在的社区卫生服务全科团队(管辖北新泾二村、三村、四村、五村)通过对辖区内60岁以上高血压患者676人进行建档管理,并根据其血压水平进行分级管理,进行健康教育、规范治疗、定期随访,随时调整个体治疗方案,3年后进行系统的回顾性调查分析,取得了初步成效。

1 对象与方法

1.1 对象:为本团队所属辖区内的60岁以上老年人,自愿参加社区卫生服务中心高血压建档管理,共676人。病史包括测职业、血压、心电图、及既往疾病史。

1.2 分级:高血压患者676例,根据年龄、血压值及既往疾病史,按低危、中危、高危和极高危分组(见表1)。

表1 本社区老年人体检筛查676名高血压患者的危险度分布

1.3 统计学方法:等级资料采用秩和检验,计数资料用百分率表示,采用卡方检验。

2 分级管理方法

2.1 建立档案:根据患者血压水平、危险因素评估、危险性分层,进行高血压分类管理,同时记录个人基本情况。高危和极高危:每月随访一次。低危和中危:每3个月随访一次。

2.2 随访管理内容:①规范化测血压,掌握病情变化。②采取非药物治疗措施,即控制体重、限盐、减少膳食脂肪、增加及保持适当体力活动、保持乐观心态提高应激能力、戒烟限酒。③对患者进行强化健康教育和健康咨询,进行专题宣传,免费观看相关录像,发放宣传资料,每月在居民小区举办小型讲座,人数由社区医生安排,二级医院专科医生讲课。社区医生对高血压患者除进行病情诊疗外,还可对其具体情况进行一对一的讲解。④对每次随访都记录在指定记录册上,包括血压情况、服药情况、有无药物不良反应及饮食、运动等行为习惯。

2.3 治疗方法

2.3.1 首先采取非药物治疗措施,然后对:①高危及极高危患者:必须立即对高血压进行药物治疗,注意个体化治疗和联合降血压药物治疗,将血压控制到正常范围或正常偏高范围,积极去除其它危险因素,控制并发症;②中危患者:在改善生活方式同时给予药物治疗,控制危险因素,保持血压平稳;③低危患者:改善生活方式,随访血压变化,根据血压水平和临床情况决定是否药物治疗。

2.3.2 经药物治疗血压仍不稳定或伴有心脑肾严重并发症者转至上级医院高血压专科进一步治疗,待病情平稳后再纳入社区高血压管理。

3 结 果

3.1 分级管理3年后的结果,治疗前、后患者病情分级间差异有显著性意义(u=11.131,P＜0.001,见表2)。

表2 经分级管理3年前、后的患者病情分级

3.2 高血压相关知识知晓率:管理前后高血压患者高血压相关知识如血压正常值、主要危险因素、主要并发症、饮食控制、遵医服药、定期测量血压等方面知晓率间差别均有统计学意义(P＜0.01,见表3)。

4 讨 论

针对本社区高血压患者知识知晓率低、服药率低、控制率低等问题,通过2007年1月至2009年12月对676例高血压患者进行3年建档和分级管理,使高血压患者对高血压相关知识知晓率显著提高,很大部分高血压患者的血压得到控制,心、脑血管事件的发生率得到降低,提高生活质量,与全国其他干预社区结果相似[1]。

表3 管理前后高血压患者高血压相关知识的知晓率(n=676,%)

建立健康档案是控制高血压的一种非常有效的方法。它可以使医生对高血压患者进行连续性、系统性的干预,可随时掌握患者病情变化,从而为调整治疗方案提供有力的依据,达到控制血压的目的,减少血压对身体的损害,避免高血压急症的发生[2]。

健康教育是社区进行高血压管理的重要手段,通过对高血压患者进行健康教育,使其了解高血压的危害,并由社区医生和护士有针对性地指导居民,从而改变不良的生活习惯[3],主观上重视高血压的治疗,杜绝治疗过程中的随意性,积极配合社区医生控制血压,养成终生服药、定时监测、合理使用降压药的习惯,有效地控制血压,预防并发症[4]。

通过高血压分级管理,对低危患者,可以依靠非药物治疗来控制血压,主要是改善生活方式,使血压保持在正常水平。而对于中、高危的大多数高血压患者,通过社区持续性的干预,可以提高患者的服药依从性、及时调整药物治疗、制定合理的个体化治疗方案[5],有效地预防高血压的急症发生及心脑血管疾病的发生。

本研究显示,对高血压病患者的建档、分级管理是有效的。要充分发挥社区卫生服务的优势,将社区、家庭、个人凝聚在一起,加强对社区高血压病的管理,把高血压的危害,引起高血压的危险因素,高血压的治疗原则及目标,告诉高血压患者。让其养成自觉监测血压,按时服药的习惯,积极配合社区医生和护士有效控制血压,减少高血压病的并发症,提高生活质量。

[1]刘继红,田秀珍,孙力光,等.北京市石景山八角社区高血压综合干预效果分析[J].中国全科医学,2006,9:1267.

[2]王琼力,张丹萍,向燕萍,等.社区控制高血压五年健康促进干预效果评价[J].中国全科医学,2007,10:501.

[3]郭或.高血压的社区综合防治[J].中国慢性病预防与控制,1999,7:239-240.

[4]张改臣.社区高血压建档管理136例效果观察[J].中国全科医学,2007,19:1632.

[5]陆再英.高血压治疗的规范化和个体化[J].中华心血管病杂志,2006,34:92-93.