多发性硬化复发或加重的诱因分析及护理干预

孙会芹 吴云霞

多发性硬化(Mu l t i p l eS c l e r o s i s,MS)是中枢神经系统(C N S)大脑和脊髓的炎性神经脱髓鞘疾病,其临床特点是中枢神经系统出现局部脱髓鞘或者硬斑。疾病多发生在 20～40岁年龄段,进一步损伤发生在随后不确定的间歇期内。再次发作的神经炎症可产生瘢痕(硬化)。虽然髓鞘可以自然修复,但是瘢痕形成太快以致使髓鞘不能痊愈,这种损伤的影响呈持久性。作为这种持久损害的结果,77%的多发性硬化患者活动能力受限,大约有 25%的患者只能靠轮椅生活。我院神经内科 2000年 1月 ～2008年 10月收治多发性硬化患者46例,并针对本组病例复发或加重的原因进行初步分析,予以护理干预,认识到减少疾病复发及防止病情加重是改善其预后的关键。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者 46例,男 13例,女 33例。年龄 21～59岁,平均 30.31岁。女性发病率相对较高。复发年龄以 30～50岁年龄段居多。其中,良性 MS患者 6例,占 13.04%,缓解复发型 R R-MS患者 18例,占 39.13%,进展复发型 S P-MS患者17例,占 36.96%,原发进展型 P r i m a r yp r o g r e s s i v eMS患者 5例,占 10.87%。

1.2 复发加重及次数

本组发病 1月份 5例,2月份 4例,3月份 2例,4月份 1例,5月份 2例,6月份 3例,7月份 7例,8月份 3例,9月份 3例,10月份 3例,11月份 6例,12月份 7例。其中以 7月和 12月份最多。本组患者中,第 1次复发 16例,第 2次复发 12例,第 3次复发 7例,第 4次复发 5例,第 5次复发 3例,第 6次复发 2例,第 7次复发 1例。与上次发病间隔时间平均为(6.22±3.87)个月。

1.3 MS复发或加重的诊断标准

MS再次发作,按照 MS残疾状态量表 D D S评分相差 2分以上,或出现新的病灶(C T,MR I证实)、新的体征,即诊断 MS复发或加重[1]。

2 M S复发或加重的诱因分析

2.1 MS复发或加重的诱因(表 1)

表1 多发性硬化复发或加重的诱因(n=46)

2.2 MS复发或加重的诱因分析

2.2.1 感染或气候因素 16例(34.78%),其中上呼吸道感染7例,泌尿道感染 3例,消化道感染 1例,淋雨受凉 5例。本组中感染或受凉是MS复发或加重的重要因素,而且不同部位感染都易引起MS复发或加重,但以上呼吸道感染者为多。

2.2.2 药物因素 12例(26.09%),包括疗程不足、随意停药、减药等不按医嘱坚持正确服药。2 d～1周后复发,使原有病情加重。

2.2.3 心理障碍 8例(17.39%),其中有 3例因婚姻破裂,2例因丧偶,1例因子女高考落榜,2例因残留后遗症造成心理障碍。过度、持久的焦虑、精神紧张易造成心理障碍,进而导致免疫功能紊乱,引起机体抵抗力下降,使 MS复发或加重。2.2.4 饮食因素 3例(6.52%),主诉近日内持续高脂饮食,入院后血脂检查明显增高。有人认为脂肪酸代谢障碍可能与免疫系统有关,而MS存在脂肪酸代谢障碍[2]。

2.2.5 分娩、流产后 3例(6.52%),其中分娩后 2例,流产后1例。MS中女性多于男性,且发病年龄高峰期多在 30岁左右,患者处于生育期。但妊娠对MS患者具有一定保护作用,妊娠期病情是相对缓解的,罕见妊娠期 MS加重的报告。这些提示MS患者在病情较稳定尤其是无需药物控制症状时,考虑妊娠是相对安全的[3]。然而分娩及流产后体内激素水平突然改变,易使患者病情复发。

2.2.6 疲劳因素 2例(4.35%)。多在 2～3 d后原有症状加重,复查MR I有新的病灶。

2.2.7 其他。无明显诱因 2例(4.35%),经仔细询问病史无任何明显病因。吸烟能使MS症状加重,其机制目前还不明确,可能与吸烟的免疫调节作用有关,香烟烟雾的成分能直接作用于血脑屏障,使其通透性增强,香烟烟雾中某些成分如氰化物可能对中枢神经系统有直接毒性作用。吸烟还能通过增加呼吸道感染频率和持续时间,增加 MS发病的危险性[4]。在本组中有 8例患者曾有吸烟史,被确诊后戒烟。另外,有资料显示 MS复发与高温可能有关。

3 护理干预

根据本组病例绝大多数MS患者在发病前都有明确或较为明确的诱因,反复发作导致轴素损伤,这将意味着遗留永久的神经功能缺陷。曾有研究表明MS发病后最初几年病灶发展决定其神经缺陷的程度[5],因此,对 M S患者进行治疗和护理干预,目标是减轻疾病严重程度、降低复发率、减少或延缓功能残疾的发生,提高生命质量。

3.1 感染因素的护理干预

3.1.1 上呼吸道感染的预防与护理 本组资料显示,上呼吸道感染是 MS重要的复发或加重因素。本组 7例,复发可能与天气冷暖变化有关。MS急性期患者卧床休息,室内空气流通,维持合适的室温(18～20℃)和湿度(50%～60%)。病情稳定后坚持有规律适合个体的体育活动,根据体力和生理状况调整活动量和活动范围,制定活动计划。增强体质,劳逸适度,生活规律,避免进出空气污染和人群密集的公共场所,注意与上呼吸道感染患者的隔离,防止交叉感染。重视口腔卫生,积极控制龋齿、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎,减少吸烟等有害因素。

3.1.2 泌尿系统感染的预防与护理 本组 3例。约 80%M S患者有膀胱功能障碍。勤排尿是最简易有效的预防感染措施。对留置尿管患者要防止上行感染,严格无菌操作,定期更换尿管和尿袋,对尿道口清洗和消毒每日 2次。加强个人清洁卫生,特别是会阴部及肛周皮肤清洁,女性患者月经期间增加外阴清洗次数,教会患者正确清洁外阴的方法,以减少阴道细菌对尿路感染的机会。出院前教会患者留置尿管的正确护理方法,以保证泌尿系统通畅。

3.1.3 消化道感染的预防与护理 本组 1例。指导患者合理饮食,注意饮食卫生。多吃新鲜水果、蔬菜,忌食生、冷、硬及刺激性食物,尤其在夏秋季节,应注意不吃不洁和腐败变质食物。不暴饮暴食,养成良好卫生习惯,不吃生或半熟水产品,不喝生水,少食油腻食物。

3.2 心理护理干预

本组 8例患者的复发或加重是由心理因素造成的,因此心理护理不容忽视。

3.2.1 认真评估患者,全面介绍病情 了解其现病史,让患者了解本病大多呈反复多次发作与缓解的病程,治疗目的是遏制病情进展,减少复发次数,延长缓解期,预防并发症和减轻神经功能障碍所带来的痛苦。

3.2.2 支持性心理治疗 了解家属对患者的态度,向其讲解家庭支持对患者恢复的重要性,包括精神和物质支持,使之与医护人员共同关心、体贴、支持患者,得到患者的充分信任和依赖,为患者创造良好的家庭和社会环境,使患者得到最大程度的心理安慰和治疗,正确对待自己的疾病,度过心理危机。3.2.3 建立良好的护患关系,营造积极的治疗环境 热情、耐心地与患者交谈,尽量满足他们的合理要求,营造安静、舒适的治疗环境,减少干扰,帮助其树立乐观向上的情绪,对护理人员产生信任心理,建立治疗信心,从而达到促进治疗的作用。

3.3 用药观察护理

3.3.1 激素 本组 46例患者均采用了激素疗法,通常采用大剂量短程疗法,而后逐渐减量至停药。为预防长期激素治疗所产生的向心性肥胖、低血钾、水肿、消化道出血等副作用,治疗前争取患者的同意和理解,告知激素的副作用在停药后会自行消退,不可擅自改变药物剂量,避免漏服或突然停药,应坚持严格按医嘱用药,培养良好的遵医行为,强化饮食指导,配合使用护胃药物,本组 46例患者无 1例发生消化道出血。

3.3.2 丙种球蛋白 本组有 12例采用了大剂量丙种球蛋白(I V I G)治疗,I V I G具有体液免疫和细胞免疫的双重功效。与单独使用皮质激素相比,I V I G能减少因免疫功能降低所致的感染性疾病的发生,但同时也有一些副作用,如寒战、发热、恶心、呕吐、皮疹,甚至过敏反应等。在输注过程中,严格控制输液滴速,严密观察药物不良反应,及时处理。本组中有 3例患者因输注过快,引起恶心,及时发现,并减慢输液速度后缓解。

3.4 饮食因素干预

加强营养,合理饮食,严格限制脂肪的摄入,使用含有不饱和脂肪酸的植物油如豆油、麻油等,蛋白的摄入以动物蛋白为主,少食含胆固醇高的食品;尽量少吃油煎、炸食品;多吃富含维生素及纤维素的蔬菜、水果,防止便秘。针对患者的喜好,告知本病的饮食原则,科学进食。

3.5 其他护理

分娩后给予静脉注射免疫球蛋白治疗,可减少这一时间段 M S复发率。女性患者首次发作后 2年内避免怀孕,避免长期处于高温环境下,避免体温升高的因素。勿使用热敷或过热的水洗澡,MS患者对温度变化非常敏感,多数体温升高1℃,症状就会加重,相反则反之[6]。除避免体温升高因素外,还需防止寒冷刺激。MS的疲劳有其本身特点,它的普通疲劳发生极快,少量活动即可产生疲劳,因此要重视午后休息,保证充足睡眠,避免疲劳。

3.6 出院指导

本组患者经过治疗和护理,痊愈和好转占 89.13%,效果明显,无病情恶化和死亡。平均住院日为(14.3±1.4)d。

因为多发性硬化发病机制尚不清楚,目前仍无特效治疗方法,只能减少复发次数,延长缓解间歇期,降低病残率。因此,我们应做好健康教育,特别是对患者及家属的出院指导非常重要,避免和遏制一切诱发因素,控制感染,正确用药,合理饮食,女性患者首次发作后 2年内避免怀孕,同时给予患者情感上的支持和安慰,适应角色的转变,定期复查,不断向患者提供疾病的信息,使其增加自我照顾能力和应对疾病的信心。

[1] 常风鸣,隋帮森,魏岗之,等主编.神经系统脱髓鞘性疾病[M].北京:中国科学技术出版社,1993:180-291.

[2] 刘诗翔,侯靖边.多发性硬化复发或加重因素的临床分析[J].中风与神经疾病杂志,2001,18(5):289.

[3] 李海峰.多发性硬化和妊娠[J].国外医学神经病学神经外科学分册,2003,30(5):489-492.

[4] 王妍妍.吸烟和多发性硬化[J].国外医学医学地理分册,2002,23(3):144-145.

[5] 吴晓青,周琳琳,曹秉振.多发性硬化症的研究及进展[J].中国临床康复,2004,8(13):2522-2524.

[6] 许贤豪.多发性硬化研究进展[J].中华神经科杂志,2004,37(1):3-6.