提高护理文件书写质量 防范医疗纠纷

范景芳

护理文件是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录[1],医疗事故处理条例明确了护理记录是病历的重要组成部分,是病人可以复印或复制的内容之一,这就意味着护理文件中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任,每句话都可能作为法律依据[2,3]。但在日常的护理文件书写中仍存在一些缺陷,稍有疏漏便会酿成无法挽回的损失。现总结如下。

1 护理文件书写中存在的缺陷

1.1 缺乏真实性

医疗事故处理条例第二章第九条:严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料[4]。某些护士法律观念淡薄,随意涂改,严重影响到病历资料的真实性,也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点。护士必须遵守职业道德,以实事求是的态度记录病人的病情、护理过程及观察效果等,不得伪造和篡改,杜绝主观的判断和模糊的描述,本着观察到什么,做了什么,就记录什么的原则,避免凭空想象,模棱两可的话以及容易引起法律争议的话不能写,不得涂改、粘贴、刀刮等,以免降低病历的真实可信性。

1.2 缺乏一致性

护理记录必须与医疗记录保持一致,以免埋下纠纷的隐患,护士须处处注意与医师沟通,如病人请假离院、手术、死亡、病情变化及抢救用药等时间,对病人的诊断描述、病情观察记录、病人对治疗护理的特殊要求等均要保持医疗护理记录一致。避免由于医护沟通较少造成护理记录与病历资料的不一致,使病人及家属对所谓病案记录的真实性表示怀疑,那么病案在医疗纠纷中的证据作用就大打折扣,导致医院举证不利。

1.3 缺乏完整性

护理记录的重要性体现在真实地记录了医疗护理全过程,而护理人员重操作、轻记录,出现漏记现象使护理记录不完整。如对病人的全身情况评估不全,评估出的健康问题没有在护理记录中体现,一些特殊的检查诊疗护理措施记录不全,严重影响到病历的完整性。

1.4 缺乏动态性

表现为护士对病情变化不能及时、准确地描述;病人存在的健康问题,给予及时恰当的诊疗护理后,无动态观察与效果评价,反映不出病人护理的全过程。如对高热病人实施物理或药物降温后未记录降温后的体温情况;前一班护理记录中病人有发热情况,而在下一班记录时并未观察记录;腹胀尿少病人给予利尿剂后未描述用药后的腹胀变化;病人痰多给予翻身拍背后无排痰情况记录;病人诉便秘,医嘱给予口服泻药,护士无病人排便情况记录等。

1.5 缺乏及时性

日常工作中,护士忙于各种治疗护理,不能完全将病情变化、护理活动及时记录,常常是临下班时回顾性的进行补记,容易造成关键内容的漏记。如漏记病人抢救过程的某些环节,在发生医疗纠纷时就失去主动性。从法律上来说,如果未将观察到的症状、体征及已执行的护理操作作出及时正确的书面记录,不论护士是否完成,都将意味着没有完成[5]。

2 对 策

2.1 加强法律知识学习,提高自我保护意识

组织护理人员学习医疗事故处理条例、护士管理法等与护理人员关系密切的法律知识,使其明白护理记录是客观资料,病人及家属可以复印,完整可靠的护理记录可以提供当时诊治的真实经过,是重要的法律证据及线索[6],如果护士平时记录不认真、不准确,形成错误的、不真实、不及时、医护不相吻合的记录,均可埋下侵权责任的隐患,在法庭上失去辩护的机会。因此,必须让护士懂得在工作中如何运用法律条文保护病人和自我保护,增强护士工作责任心,树立护理质量风险意识,充分认识到医疗文件的严肃性和重要性,认识到护理文件中的每一项记录都具有法律效力,从法律角度规范护理文件的书写,使护理文件具有客观性、真实性、完整性、及时性和正确性。

2.2 加强医护沟通,确保医护记录一致

医疗护理记录的不符主要是由医护双方对病人资料来源的误差及医护沟通不及时造成。因此,医护人员之间要注意信息的沟通,团结协作,互相理解,对于关键性的语句及数字护士应先同医师核查后再记录。发现医护记录不一致时,应及时与医师核对查实,避免举证责任倒置时产生自相矛盾。

2.3 加强业务学习,提高书写技能

科室有计划组织护理人员学习护理专业知识、护理文件书写规范并进行考核,使每个护理人员掌握书写的基本要求。同时通过护理查房、病例讨论等多种形式,培养护士主动思考能力、观察分析能力、信息收集能力、判断能力及语言表达能力和文字组织能力,全面提高护士的综合素质,并体现在护理文件书写中,切实提高护理文件书写质量。(另外,护理文件须由一定资质的护理人员(护理文件书写规范考试成绩达到 90分以上)进行书写,分数低的护士书写的护理文件,每天由主管护师审查并签字。

2.4 加强质量管理,提高书写质量

建立 3级质控网,即护士长-护士质控小组 -护士,对护理文件书写进行系统化管理,使护理文件书写缺陷遏制在文件书写形成过程中。科室护士下班前对自己所书写的内容进行自查,把好第一关;质控护士对每一份护理文件进行质量检查,做好环节质量管理;护理文件归档前由护士长全面督查,发现问题及时反馈给当班护士加以纠正,引起重视,做好终末质量管理。另外护士长每天检查危重病人的护理文件书写质量,对带有普遍性问题,及时进行分析总结,提出整改措施。科室建立护理文件书写质量检查登记本,对存在的缺陷记录在登记本上,规定护士每天翻阅,并根据医院制定的护理文件质效考评细则进行奖惩,使大家自觉进行自我管理,自我监控,以此推动护理文件书写质量的提高。

总之,护理文件是保证护患双方合法权益的重要凭证资料,在医疗纠纷中起着重要的作用,在临床工作中要不断加强护理人员的法律意识,调动其工作积极性,提高其书写能力,认真规范地做好护理文件的书写,使其有章可循、有法可依,是杜绝因书写缺陷而引起医疗纠纷的关键所在。

[1] 何俊琴.护理文件书写存在的问题原因分析及对策[J].中国冶金工业医学杂志,2006,23(1):114-116.

[2] 宋锦平,成翼娟.从举证责任倒置看护理书写现状和对策[J].护士进修杂志,2003,18(6):511-512.

[3] 任秀清.护理文件书写质量现状与持续改进的体会[J].护理实践与研究,2008,5(9):74.

[4] 《医疗事故处理条例》起草小组.医疗事故处理条例[M].北京:中国法律出版社,2002:1,163.

[5] 李桂荣.护理文件书写中潜在的法律问题分析与对策[J].齐齐哈尔医学报,2005,26(2):237.

[6] 梁迎春.现阶段护理文件书写缺陷分析与对策[J].护理实践与研究,2009,6(7):82.