EB病毒感染相关性噬血细胞综合征 1例

翟甫英 陈晓青 张莹

患儿，男，1岁，因发热半月，咳嗽 4 d于 2010年 4月 12日入院。患儿于半月前无明显诱因出现发热，体温最高时达 39.6℃，无皮疹及关节肿痛，无头痛及呕吐，曾在当地医院就诊，按“上呼吸道感染”治疗，效果不佳。 4 d前开始咳嗽，有痰不易咳出，无喘息。查体:T 37.5℃，P 140次/min，R 36次/min，神志清晰，精神萎靡，全身皮肤无皮疹，颈部可触及数个黄豆大小淋巴结，无触痛及粘连，球结膜无充血，口唇稍苍白，咽充血，双扁桃体Ⅱ度肿大。颈无抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及少量细湿啰音，心率 140次/m in，心律规整，未闻及杂音，腹软，肝肋下 3 cm可触及，质地中等，脾肋下可触及边缘。四肢关节无红肿，神经系统无异常。血常规:WBC 4.50×109/L，N 42.9%，L 44.80%，RBC 3.09 ×1012/L，Hb 85 g/L，PLT 67×109/L。 胸片示:两肺纹理紊乱、增生，散在小片状阴影。入院第 2天检查血常规:WBC 2.60×109/L，N 59.90%，L 34.50%，RBC 3.52 ×1012/L，Hb 67 g/L，PLT 34×109/L。凝血功能:PT 19.20 s(正常值 9.00～12.80 s)，INR 1.64，FIB 0.63 g/L(正常 值 2.00 ～ 4.40 g/L)，CRP 90.90mg/L，ASO(-)，ESR 21.0mm/h。肝功能:TP 54.1g/L，ALB 19g 7 S，ALT 546 U/L，AST 1 125 U/L，TBIL、DBIL稍增高;LDH 1 810U/L(正常值80～ 285 U/L)，TC、HDL、LDL均降低，TG 2.99mmol/L(正常值0.50～ 1.70mmol/L)，IgG 23.6(正常值 5.09～ 10.09)，C3 0.54g/L(正常值 0.79～1.52 g/L)，铁蛋白 ＞1500μg/ml(正常值 23.90～336.20μg/m l)，EBV-DNA 2.66×105copies/ml(正常值 5 000 copies/m l)，B型超声(B超)示:肝肋下 7.0 cm，肝大，腹水，右胸腔积液。右侧肩胛线 8～10肋间可见液性暗区，最大前后径 7.1 cm，上下径4.4 cm，距体表1.2 cm。骨髓细胞学检查示:网状吞噬细胞增多。诊断为EB病毒感染相关性噬血细胞综合征(HPS)。给予大剂量丙种球蛋白、甲基泼尼松、胸腺肽调节免疫及保肝、抗感染、对症支持治疗。入院后第 5天患儿开始出现烦躁，哭闹，不能进食，查体:呼吸急促，双眼睑浮肿，肝肋下 7 cm，脾肋下 3 cm，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢浮肿。复查血常规示:WBC 0.77×109/L，N 6.90%，L 70.82%，RBC 1.90×1012/L，Hb 52.20g/L，PLT 12×109/L。患儿入院后病情进展迅速，全血细胞进行性降低。共住院 7 d因经济因素家长放弃治疗，出院次日死亡。

讨论 HPS亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohistiocytosis)，属于反应性组织细胞增生症(reactive histiiocytosis)[1]。其临床特征为发热、肝脾或(和)淋巴结肿大、全血细胞减少、肝功能异常、凝血障碍，骨髓及淋巴结活检可见组织细胞吞噬形态完整的红细胞、血小板及有核细胞。本病临床可分为两类:(1)原发性 HPS，又称家族性 HPS，是常染色体隐性遗传病。(2)继发性HPS，包括感染相关性噬血细胞综合征(IAHS)和肿瘤相关噬血细胞综合征(MAHS)等。与感染相关的病原包括:病毒、细菌、真菌、立克次体、支原体、寄生虫等。IAHS的触发因子以 EB病毒最多见，EB病毒相关 HPS存在明显的免疫学失衡和预后不良[2]。HPS发病机制尚未完全明确，目前认为免疫调节障碍或免疫失衡，免疫活性细胞积聚、炎性细胞因子大量产生在 HPS的发病机制中具有重要作用。HPS的诊断无特异性指标，需要满足以下条件:发热 7 d以上(高峰热≥38.5℃);肝脾及淋巴结肿大伴血细胞减少(2系或 3系，血红蛋白降低 ＜90 g/L，血小板 ＜100×109/L，中性粒细胞 ＜10×109/L);肝功能异常，血乳酸脱氢酶增高(LDH≥1 000 U/L或增高≥2倍正常值上限)，凝血功能障碍，低纤维蛋白原血症(FIB≤1.5 g/L)，PT延长，高铁蛋白血症(SF≥1 000 μg/ml或≥正常 +3SD)，高 TG血症(TG≥2.0 mmol/L);骨髓涂片中噬血组织细胞占骨髓涂片有核细胞总数比≥2%，或在肝、脾、淋巴结及中枢神经系统中存在噬血现象。家族性 HPS的诊断尚需阳性家族史或父母近亲婚配史，IAHS的明确诊断需要有相关病原体感染的直接证据。

HPS目前尚无有效的治疗方法，尤其 2岁以内预后较差[3]。治疗本病的关健在于早期诊断，早期抑制其难于控制的淋巴细胞和巨噬细胞活性。文献报道用更昔洛韦抑制EBV及采用化疗以及和免疫疗法，对于进展迅速的病例和复发患儿，应在化疗和免疫疗法后进行造血干细胞移植，可降低病死率。HPS发病初期隐匿，急性期凶险，预后不良，约有半数病例死亡，呈暴发性发病者病情急剧恶化，4周内死亡[1]。主要死亡原因为出血、感染、多器官功能衰竭和 DIC。本例患儿以发热首诊，因早期诊断困难，且基层医院对本病缺乏认识，故造成多次误诊，入院后已出现典型的PHS体征、实验室及骨髓检查的证据，诊断为 EB病毒 IAHS，虽经积极治疗，终因贻误了早期干预的时机，病情恶化死亡。故对高热，肝脾肿大，全血细胞减少(2系或 3系)即应考虑本病，骨髓涂片检出噬血细胞是明确诊断的主要依据。早期诊断、早期干预是改变疾病进程及改善预后的关键。

1 罗绍凯，洪文德，李娟主编.临床血液病学.第 1版.北京:科学出版社，2003.466.

2 胡群.儿童噬血细胞综合征的诊断.实用儿科临床杂志，2006，21:516-517.

3 赵新民.小儿噬血细胞性淋巴组织细胞增生症研究进展.国外医学输血及血液学分册，1999，22:211-214.