低分子肝素钠联合疏血通注射液治疗早期深静脉血栓超声观察

郭建彬 杨秀艳 张莹 郭寅生 马琳

深静脉血栓是创伤和外科手术常见并发症，溶栓和抗凝是治疗深静脉血栓的主要方法，获得满意疗效关键在于早诊断和早治疗，其次是配合制动防止血栓脱落。本组回顾我院以低分子肝素钠分别配合“疏血通注射液”和华法林治疗 116例下肢深静脉血栓，通过彩色多普勒超声定期复查，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择唐山市第二医院 2007年 7月至 2008年12月因创伤住院，并经临床和超声确诊的 116例深静脉血栓患者，血栓形成的时间均小于 30天。其中，男 86例，女 30例;年龄 19～82岁，年龄(46±14)岁;病程 0.5～18 d;创伤部位:左下肢骨折 51例，右下肢骨折 28例，双下肢骨折 14例，颈腰段骨折 13例;深静脉血栓临床类型:周围型 102例，中央型 7例，混合型 7例。术前发现深静脉血栓 88例，术后发现深静脉血栓28例。治疗上随机分为 2组，治疗组 50例，对照组 66例，2组一般资料有均衡性。

1.2 治疗方法 治疗组:根据患者体重使用低分子肝素钠2 500～5 000 IU，皮下注射，2次/d，平均用药时间 4～36 d，平均(12±7)d，同时合用疏血通注射液(6ml加 5%葡萄糖液250m l静脉滴注，一次/d)，用药时间平均 6～27 d(10±5)d。对照组:应用低分子肝素钠(方法同上)，用药时间平均 4～35 d。 (13±7)d，合用华法林片(5mg/次，1次/d)，华法林平均用药时间(60±30)d。2组日均监测国际标准化率(INR)1次，当连续 2 d INR测定值达 2.0时，调整低分子肝素和华法林剂量或暂停用药。

1.3 疗效标准 (1)血栓完全溶解:临床症状消失，彩色多普勒显示血栓消失、血管再通，血管管径正常、可压缩性正常，内膜光滑或粗糙，血流通畅。(2)血栓部分溶解:临床症状减轻，彩色多普勒显示血管部分再通，血栓贴附在管壁一侧、周边可见血流通过;或同时受累的同名静脉其中一支静脉血栓消失、管径正常、血流通畅。(3)无效:受累静脉管径增宽或虽趋于正常，但血栓的直接和间接征象仍存在。(4)复发:血栓溶解血管再通后，病变部位静脉内又出现血栓征象呈复发，病变部位远心端或近心端静脉血管内出现血栓征象以及健侧肢体深静脉出现血栓征象称复发。

1.4 统计学分析 应用 SPSS 13.0统计软件，计量资料以 ¯x±s表示，采用 t检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组血栓完全溶解 40例(急性期 35例，亚急性期5例)，血栓部分溶解 4例(急性期 2例，亚急性期 2例)，无效6例(急性期)，有效率 88%;对照组血栓完全溶解 37例(急性期 28例，亚急性期 9例)，血栓部分溶解 8例(急性期 5例，亚急性期 3例)，无效 21例(急性期 15例，亚急性期 6例)，有效率71.2%，2组有效率比较，差异有统计学意义(P＞0.05)。

2.2 治疗组复发 3例(6%)，对照组复发 15例(25%)，2组复发率间差异有统计学意义(P＜0.01)。血栓复发部位以肢体远端深静脉为主，其中:伤侧腘静脉血栓 3例，单侧胫后静脉血栓 2例，双胫后静脉血栓 2例，单侧患肢肌间静脉血栓 7例，健侧肌间静脉血栓 1例，双侧肌间静脉血栓 1例，伤侧腓静脉血栓 2例。治疗组复发平均时间(17±12)d;对照组平均复发时间(13±10)d。

3 讨论

3.1 深静脉血栓的病因 现代医学认为肢体外伤和手术可致机体释放大量组织因子入血而激活凝血系统;同时血小板黏附性增大、数量增多而发生聚集;血管通透性增高、漏出液增多，使血液中血细胞比例升高，血液黏度增高，肢体血液处于滞缓状态，成为深静脉血栓的成因[1]。中医则认为创伤、手术、长期制动、乘车等以致伤气，气伤则运行不畅，“气为血帅”气不畅则血行滞缓，加之外来损伤，导致淤血阻滞络道，属中医“股肿”、“脉痹”、“淤血流注”的范畴。中医治宜活血化瘀:《血证论》说“淤血流注，四肢疼痛肿胀，宜化去淤血、消利肿胀”，又说“淤血消散，则肿胀自除”。

3.2 与深静脉血栓疗效有关的因素

3.2.1 抗凝治疗的时机:血栓形成早期，除应用抗凝药物外，此期血栓质地疏松易于脱落，并且血液中释放一种具有化学溶栓作用的酶-纤溶酶原，可在几天至几周内完全溶解血栓，不留痕迹[2]。亚急性期和陈旧期血栓被血管内皮和成纤维细胞侵润慢慢成为纤维组织，在静脉内形成瘢痕永久留存，既DTV后综合征。所以，血栓形成的时限越短，抗凝治疗效果越好。

3.2.2 抗凝药物使用方法:低分子肝素钠具有抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依赖性抗 Xa因子活性，对体内、外血栓，动、静脉血栓的形成有抑制作用，可以有效预防深静脉血栓的发生，同时对于已发生的 DVT有良好的治疗效果，不良反应发生率低。华法令可抑制体内凝血过程，但对已形成的凝血因子没有作用，因此，用药前的 3～5 d给先予低分子肝素钠为宜[3]。应用华法林需要监测国际标准化比值(INR)以防出血。

3.3 疏血通注射液是中药水蛭和地龙复方制剂，水蛭含水蛭素能阻止凝血酶对纤维蛋白元的作用具有抗凝血功效，地龙能增强纤维蛋白的溶解活性、具有抗血栓形成的作用[4]，疏血通配合低分子肝素钠治疗深静脉血栓，具有副作用少、疗程短、费用低、复发率低的优点，还可以缩短低分子肝素钠的用药时间。

3.4 非介入性血管超声可以使敏感性保持在高达 93% ～97%，特异性保持在 94%～99%。高度可疑者，如阴性应每日复查，且具有无创、安全、费用低的优点，是深静脉血栓筛选和监测的有效方法。

1 王国利，李成才.深静脉血栓形成的研究进展.医学综述，2009，15711-713.

2 温朝阳译.血管超声经典教程，第 5版.北京:人民军医出版社，2008，270-279.

3 阎新伟，刘增庆.溶栓、抗凝法治疗下肢深静脉血栓形成的疗效分析.中国医药指南，2009，7:105.

4 宗全和主编.中医方剂通释.第 1版.石家庄:河北科学技术出版社，1995.15-31.