改进颈淋巴结廓清术的体会

刘 钺,彭 丽,李鑫磊

(大庆市人民医院普外科,黑龙江大庆 163316)

甲状腺癌发病率在我国较低,年发病率2.5/10万～ 4.0/10万,占全身恶性肿瘤的 0.8%～ 1%,但在头颈部肿瘤中占首位[1]。对于几乎所有低危分化型甲状腺癌的患者,治疗后生存率高、生活质量好、预后好。治疗手段以手术为主,故手术方式及效果决定着患者的生存质量。随着肿瘤患者的年轻化及对生活质量的高要求,目前所常采取的多功能“八保留”颈淋巴结廓清术,术后也常会出现耳枕部皮肤麻木、肩部疼痛不适、面部肿胀及瘢痕挛缩致颈部活动受限等并发症已不被接受。根据甲状腺癌颈部淋巴结转移模式、随访资料及相关文献,设计了颈部Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅵ区的淋巴结廓清术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院外科2001～ 2005年共收治分化型甲状腺癌66例 ,其中24例患者术前即发现颈部有肿大淋巴结(副神经区未见肿大淋巴 结即Ⅴ 区 ),女 18例 ,男 6例 ;年龄 21～ 70岁 ,平均 45岁。病理为甲状腺乳头状癌。全部行患侧甲状腺腺叶+峡部切除+颈Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅵ区的淋巴结廓清术。术后随访 3年,均未发现Ⅴ区有转移肿大的淋巴结。

1.2 手术方法

1.2.1 手术指征

(1)分化型甲状腺癌;(2)彩超证实颈部发现肿大淋巴结,Ⅴ区未见转移者。

1.2.2 手术步骤

颈部原弧形切口向患侧延长至胸锁乳突肌后缘,游离皮瓣由外至内,从下到上,上方达二腹肌水平,下方到锁骨水平,外侧至胸锁乳突肌后缘,内侧越过中线。颈阔肌下分皮瓣,一定要紧贴颈阔肌,否则易损伤颈外静脉、耳大神经[2],此范围内的淋巴组织及脂肪组织均应完全彻底清除[3]。按照如下顺序操作：(1)清除Ⅲ区、Ⅳ区颈深下和颈深中淋巴脂肪组织：分离胸锁乳突肌前后缘并充分游离,将胸锁乳突肌向上牵拉、悬空,分离颈内静脉切开其下端颈动脉鞘,从下向上将颈动脉鞘颈深下和颈深中淋巴结一并清扫。(2)清除Ⅱ区颈深上后淋巴脂肪组织：将胸锁乳突肌上端向外牵拉,充分暴露其深面的颈深上后淋巴结,从胸锁乳突肌前缘开始分离其深面组织至其外侧附着端处的椎前筋膜,沿其表面向内侧分离保护副神经。分离二腹肌后腹下的颈内静脉,切开此段颈动脉鞘,清除颈深上后连同颈深下和颈深中淋巴结及组织向内上牵拉,跨过颈内静脉沿其表面向内上分离,将颈深上前淋巴结及软组织一并清扫至喉咽旁颈前肌外侧缘,将清扫组织整块切除。(3)清除Ⅵ区：在颈总动脉分支部上找到甲状腺上动脉 ,切断、结扎。以胸锁关节水平切断颈前肌,并将胸锁乳突肌与锁骨之间软组织清除。自气管食管沟处找到喉返神经并向上追至入喉处。沿气管表面解离软组织于对侧,完整切除患侧+峡部及颈前肌。将气管食管沟淋巴结及胸骨上窝内的淋巴脂肪组织一并清除。最后于胸骨上窝置负压引流管一根。逐层缝合伤口,皮内缝合皮肤。手术时间约1.5～2.5h。

2 结果

术后无臂丛及膈神经损伤 ,无颈枕部皮肤麻木感[2,4],无肩部疼痛不适,无面部水肿,颈部外形具有良好的美学效果,切口较为隐蔽,易衣领所覆盖;切口安全性强,充分覆盖了重要血管、神经;皮瓣血供好,较少发生切口边缘坏死,术后切口无瘢痕挛缩。本组全部患者均被随访,随访时间6～ 36个月,均生存并未见术区肿瘤复发及副神经区转移癌出现。

3 讨论

甲状腺乳头状癌的转移模式通常认为是原发灶—Ⅵ区淋巴结—颈侧区淋巴结—远处转移[8]。其中远处转移率为3%～ 7%[5～7]。功能性颈部淋巴结廓清术后病理证实,副神经区极少发生淋巴结转移,这与乳头状癌转移模式相符。功能性颈淋巴结廓清术采用单臂弧形切口,切口长不易隐蔽,术后易发生颈及肩部变形、斜方肌萎缩、上臂功能障碍以及患侧面部水肿等后遗症,严重影响患者颈部的美观及术后的生活质量。针对以上情况,对功能性颈淋巴结廓清术作了改进,减少了副神经区淋巴及软组织清扫,避免了该区副神经、颈横动脉、颈横静脉、锁骨上神经、膈神经及臂丛神经等的损伤,避免上述并发症的发生。且切口隐蔽、美观,术后无瘢痕挛缩、颈部活动受限发生。笔者认为,经过改进的颈部淋巴结廓清术适应证选择得当,远期疗效两种术式无统计学意义。当甲状腺原发癌分化较差,颈部淋巴结转移较多,且活动度较差或固定时,应根据具体情况,适当扩大廓清范围或改作传统性颈淋巴结廓清术。

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