姜良铎教授论流行性感冒六因辨治法

姜良铎教授主要从事呼吸热病学的临床研究，特别是在防治呼吸道病毒感染方面，有着很丰富的临床经验。通过大量临床病例观察总结，其在流感诊断、防治方面形成了一整套的成功经验。姜老师参与了卫生部、中医药管理局关于中医药防治SARS、人禽流感、甲型H1N1流感的预防方案、诊疗方案的制定和修订工作。笔者有幸随师学习，获益匪浅，现把姜老师流感以风、寒、热、燥、虚邪五因为纬，以毒邪为经的辨治经验介绍如下，以飧同道。

流行性感冒(简称流感)是由流感病毒引起的一种具有高度传染性的急性呼吸道传染病。其流行病学最显著的特点为：潜伏期短，突然暴发，传染性强，传播迅速，波及面广。主要临床表现为：发热微恶寒，鼻塞流涕，喷嚏，咽干咽痛，咽痒咳嗽，干咳少痰，神疲乏力，全身肌肉酸痛，舌质红，苔薄黄或苔薄黄腻，脉浮数。关键病机为热毒、瘀毒、湿毒，毒邪贯穿本病始终。因此，解毒祛邪是其根本治疗大法。流感属于祖国医学“时行感冒”、“疫毒性感冒”等范畴。吴又可在《温疫论·原病》指出：“疫者，感天地之疠气，……此气之来，无论老少强弱，触之即病。”在温热病发病过程中均认为是由外界毒邪直接侵袭所致，故有“毒寓于邪，毒在邪入。无邪不有毒，无毒不发病”的论述。疫毒性感冒临床分为无内伤与有内伤两种。

1 无内伤之流感的辨治

1.1 风疫毒邪

风毒均为阳邪，风性炎上，善动而不居，善走表使腠理疏泄失固，而又易入里，入里肺胃为最易伤及之脏腑。风毒侵袭卫表者，恶风发热，肢体疼痛，头痛如裂，咽喉肿痛，咳嗽胸痛，咯痰带血，舌质红，苔薄黄，脉浮数。《杂病源流犀烛·感冒源流》指出：“风邪袭人，不论何处感受必内归于肺”。治宜疏风解表，清热解毒。方药：蝉蜕、僵蚕、薄荷、银花、连翘、野菊花、桔梗、牛蒡子、生甘草。此证用角药蝉蜕善祛风毒，僵蚕专消风毒，薄荷疏散风热；薄荷配银花、连翘则清散并用，透热外达，以增泄热解毒之功，防毒邪内陷。配牛蒡子、桔梗、生甘草之角药以增疏散风热，宣肺利咽，祛痰排毒。风祛毒解，肺卫症状皆除。

风为百病之长，多兼他邪。风邪为六淫之中最常见最易伤人之邪，且常为外邪致病的先导或媒介，其他病邪每依附于风而侵袭人体。所以，姜老师在辨治风毒侵袭卫表证时如兼有寒、暑、湿、热、燥之邪者，根据所兼有的程度适当加入一些对因药品。如兼有寒邪者可加荆芥、苏叶、防风；兼湿邪者可加香薷、羌活、白芷；兼热邪者加薄荷、菊花、葛根；兼燥邪者加桑叶、杏仁、麦冬，观其脉证，知犯何逆，随证治之。

1.2 寒疫毒邪

寒毒之邪，为从外而感受之寒性毒邪而言。二者均为阴邪，毒淫性暴，寒主凝滞，收引，发病迅速，肺喜温而恶寒，寒毒最易侵袭肺卫，营卫剧争。寒毒袭表，临床表现为发热，恶寒颤抖，头痛如裂，身痛如被杖，鼻塞声重，流涕清稀，咳嗽气促，胸膈满闷，舌苔薄白，脉浮紧。治宜解表排毒，祛寒宣肺。方药：炙麻黄、细辛、防风、杏仁、紫菀、百部、桔梗、炙甘草、牛蒡子。方中麻黄、细辛、防风之角药，三药相和，相须为用，行于外则能解表散寒，活络止痛；行于内则能温肺化痰，通利肺气。杏仁、紫菀、百部降气祛痰，润肺止咳；配桔梗、炙甘草、牛蒡子利咽宣肺，解毒扶正。细辛温肾扶阳，沟通表里，防寒毒之邪入少阴肾经；防风除湿之功，以袪脾胃之湿，辛温上行之性以升脾阳；炙甘草益气补中，健脾和胃，通行百脉，善解百药之毒。

1.3 热疫毒邪

风热皆为阳邪，与毒邪互结，三者亲和力最强。风热毒邪性暴而烈，轻扬善变，热盛毒重，发病迅速，变化多端，易犯肺卫。符合“温邪上受，首先犯肺”；“温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故曰在表”的论述。

1.3.1 风热毒邪，侵袭肺卫 临床表现为：发热，微恶寒，鼻塞流涕，喷嚏易作，咽干且痛，全身肌肉酸痛，舌尖红，苔薄黄或苔薄白或苔薄黄腻，脉浮数。治宜辛凉透表，清热解毒。方药：金银花、连翘、板蓝根、薄荷、荆芥、豆豉、牛蒡子、桔梗、甘草、芦根、白茅根、竹叶、太子参。方中银花、连翘、板蓝根之角药辛凉解表，清热解毒，三药相伍以增清热解毒之功。配荆芥、薄荷、豆豉辛散表邪，透热于外，以助透邪外出之力。牛蒡子、桔梗、甘草开泄肺气，清利咽喉，以增解表化痰之效。竹叶、芦根、茅根甘凉清心除烦，清热生津。温热毒邪最易伤阴耗液，芦根走气分而清热，兼有宣透之力，清肺热有四：用于上焦风热一也；用于温热病之邪袭肺络，咳吐黄稠痰二也；用于热壅肺络，咳吐脓痰三也；用于麻疹初起，透发不畅四也。白茅根走血分，凉血止血见长。二药上清肺热，中清胃热，下利膀胱导热下行。配太子参补气养阴，生津清热，补中有清清中有补，补气阴而无敛邪之弊。方药轻清，取“轻可祛实”之效。

1.3.2 热毒外袭，卫气同病 临床表现为：发热，微恶寒，鼻塞流涕，喷嚏，咽痛咽干，口渴喜冷饮，汗出，咳嗽，全身肌肉酸痛，舌红，苔薄黄或苔薄白或苔薄黄腻，脉浮数或滑数。治宜透表解毒，清宣肺热。方药：金银花、连翘、黄芩、薄荷、蝉衣、牛蒡子、炙百部、杏仁、桔梗、茅芦根、生石膏、麻黄、沙参、麦冬、甘草。方中银花、连翘、黄芩清热解毒，疏散风热。配薄荷、蝉衣、牛蒡子清热透表，驱邪外达。百部、杏仁、桔梗宣通肺气，化痰止咳。茅芦根、生石膏清肺胃之邪热，麻黄宣降肺气，开腠散邪。沙参补肺气布精血，麦冬润肺清热而止咳，甘草益脾胃，解毒邪，调和诸药。姜老师指出：“选用银翘散和麻杏石甘汤，以卫分、气分邪之轻重而化裁，如果有气分证而无卫分证，只用麻杏石甘汤加减。”

1.4 燥疫毒邪

燥疫毒邪是指从外感受燥性毒邪而言，燥毒发病急骤，性暴烈而干涩，善于消烁阴液。燥毒侵袭，易犯肺金。临床表现为：微恶风寒，头痛发热，口鼻干燥，咽喉干痛，干咳无痰，气逆胸痛，心烦口渴，舌边尖红，苔薄白干燥，脉多浮数。治宜辛凉润燥，清热解毒。方药：桑叶、金银花、豆豉、牛蒡子、桔梗、蝉衣、炙百部、杏仁、浙贝母、枇杷叶、芦根、白茅根、沙参、麦冬、炙甘草。方中桑叶、银花、豆豉辛凉轻清，宣肺疏表，透燥热以解毒邪。得牛蒡子、桔梗、蝉衣疏散燥热，宣肺利咽，祛痰止咳。杏仁辛润宣肺降气，炙百部甘平润肺，浙贝母清化痰热而止咳。枇杷叶、芦根、白茅根，此角药和胃降逆，清肺止咳。沙参、麦冬甘寒救液，清养肺胃。配炙甘草以增清润肺胃之功。

1.5 疫毒之邪

疫毒之邪内侵，易犯肺卫或肺肠，初期肺卫蕴邪，湿毒壅滞，肺失宣肃；疫毒侵犯肺肠，胃肠失和，气机失降。疫毒是外感之邪，病位以肺为主，可及胃肠，甚则累及心肝，内陷心包。

1.5.1 疫毒犯肺 临床表现为：发热恶寒，咳嗽少痰，头痛咽痛，肌肉关节酸痛，苔白或腻，脉浮滑数。治宜清热解毒，宣肺化湿。方药：柴胡、黄芩、桑叶、炒杏仁、连翘、生石膏、藿香、南沙参、生甘草。方中柴胡、黄芩、桑叶和解少阳，疏散风热，使邪从外解。杏仁、生石膏、生甘草宣降肺气，清化痰热而止咳。黄芩、连翘、生甘草善清肺热而解毒，调补中州。藿香芳香化浊，醒脾开胃；南沙参补肺气，通气道，助黄芩、连翘、生甘草以增解毒之功。

1.5.2 毒犯肺肠 临床表现为：发热恶寒，恶心呕吐，腹泻，头痛，肌肉关节酸痛，苔白或腻，脉浮滑。治宜解毒清肺，调和胃肠。方药：黄连、黄芩、葛根、苍术、藿香、佩兰、姜半夏、姜厚朴、车前草。方中连、芩、葛根清热泻火而解毒，鼓舞胃中清阳之气上升而止泻。苍术、藿香、佩兰健脾燥湿，醒脾和中，善于散解湿表之邪。半夏、厚朴、车前草降肺胃之气逆，散痰湿之郁结。

1.5.3 疫毒壅肺 临床表现为：高热寒战，咳嗽胸痛，痰少难咯，憋气喘促，口唇紫暗，或心悸，躁扰不安，甚则神昏谵语，舌暗红，苔黄腻或灰腻，脉细数。治宜清肺解毒，泄肺平喘。方药：炙麻黄、生石膏、炒杏仁、知母、川贝母、葶苈子、蒲公英、赤芍、丹皮、蚤休、安宫牛黄丸。方中麻黄、生石膏、炒杏仁寒热同用，宣泄肺热，止咳平喘。知母、川贝母、葶苈子滋阴清肺，润燥化痰，止咳平喘。蒲公英、蚤休清热解毒，凉肝定惊。赤芍、丹皮清热凉血，活血化瘀，二药相配则功效更著，用于温病热入血分，同时加服安宫牛黄丸以增清热解毒，醒神开窍之功。

1.5.4 内闭外脱 临床表现为：高热或低热，咳嗽，憋气喘促，四末不温，冷汗淋漓，面色紫绀，脉沉细或脉微欲绝。治宜扶正固脱。方药：人参、山萸肉、麦冬、五味子、炮附子、炮姜、炙甘草，安宫牛黄丸。方中人参、麦冬、五味子为生脉散，三药相合，一补、一清、一敛，而具益气养阴，生津止渴，敛阴止汗之功，使气复津回，汗止而阴存。气阴充于脉道，其脉可生可复。合炮附子、炮姜、炙甘草为四逆汤，炮附子味辛性温，火性迅速无不到，故为回阳救逆的第一要药。肾阳得复则一身之阳皆足。配干姜二者相辅相承，干姜助附子壮肾阳，二者一守一走，气味雄厚，使温阳之力更为宏厚。配甘草为佐使，一方面用其调和诸药，制约附、姜大辛大热之品重劫阴液之弊；二方面用其甘缓之能，使姜、附持续发挥温阳作用；三方面甘草配干姜温健脾阳；姜老师临床擅用大剂量山萸肉治疗脱证，非常称赞张锡纯对山萸肉的论述：“盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之。故救脱之药，当以萸肉为第一。”诸药相合，共奏扶正固脱，回阳救逆之功。

2 有内伤之流感辨治

2.1 气虚失固，寒毒束表

素体气虚，病后、老幼体弱者，感受寒毒疫邪，症见恶寒发热，鼻塞咳嗽，头项强痛，肢体酸痛，倦怠乏力，自汗头晕，舌质淡红，苔白腻，脉浮弱。治宜益气解表，散寒解毒。方药：人参、黄芪、茯苓、甘草、苏叶、羌活、防风、柴胡、前胡、川芎、枳壳、杏仁、僵蚕、银花。方中参、芪、苓、草益气扶正。喻嘉言在《寓意草》指出：“若素弱之人药虽外行，气从中馁，轻者半出不出，重者反随元气缩入，发热无休矣。所以虚弱之体，必用人参三五七分，入表药中，少助元气，以为驱邪之主，使邪气得药一涌而出，全非补养衰弱之意也。”配苏叶、羌活、防风、柴胡解表散寒。前胡、杏仁、枳壳宣降肺气而化痰止咳。僵蚕专消风毒；姜老师善用黄芪、银花、党参、紫苏叶、紫河车、生麦芽，以益气解毒，治气虚之人之感冒。阳虚寒毒袭表者，可用麻黄、黑附子、细辛、干姜、桂枝、党参、黄芪、防风、羌活助阳解表，温经散寒。鼻塞较重者加炒苍耳子、辛夷。项背恶寒者加葛根、羌活。无汗者加紫苏叶、荆芥穗。头痛甚者加川芎、白芷。

2.2 阴虚内热，温毒袭表

阴虚之体，感受温毒外邪，症见发热，微恶风寒，无汗或微汗，咽干咳嗽，干咳少痰，或痰中带血丝，心烦口渴，五心烦热，舌质红，脉细数。治宜滋阴解表，清热解毒。方药：玉竹、白薇、葱白、豆豉、薄荷、桔梗、炙甘草、生地、银花、连翘。方中玉竹滋阴润燥，葱、豉、薄、桔疏风散热，配白薇苦咸泄降，使甘草、生地甘润增液，以助玉竹之滋阴润燥，加银花、连翘清热解毒，此方为阴虚之体感冒风温及冬温毒邪之良剂。表证较重者加荆芥穗、防风祛风解表。咽干咳痰不畅者加牛蒡子、瓜蒌利咽化痰。心烦口渴甚者加竹叶、天花粉清热除烦，生津止渴。痰中带血者加白茅根、侧柏叶、藕节。血虚外感温毒之邪者，可用葱白、熟地黄、当归、豆豉、麦冬、生姜养血解表，滋阴解毒。毒热较重者加金银花、连翘、黄芩以增清热解毒之功。

3 小结

流行性感冒属于呼吸道急性传染病，在治疗中还要处理好辛温与辛凉、辛透与凉解的关系，考虑到兼夹之邪。此外，流感较一般感冒病变中产生的热毒更甚，因此在驱散表邪的同时，还要根据需要重用清热解毒药。在治疗过程中必须灵活运用，消补适度，随病增减，比例适当，不时调整。解毒兼顾扶正，解毒与扶正并举，扶正配合排毒。选择截断扭转的治疗法则，救急截变，分层扭转，快速控制病情，阻止疾病的发展蔓延。正如吴又可在《温疫论》中所说：“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未能乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复，欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳”