辨证分期推拿法在腰椎间盘突出症综合治疗方案中的应用

腰椎间盘突出症是常见的软组织损伤类疾病之一，多发于中青年，主要症状为腰腿痛，是一种退行性病变，可反复发作。70多年来[1]，对腰椎间盘突出症病因病理的认识不断深入，临床诊疗水平日益提高，治疗手段呈多样化。根据患者临床表现及其发病的不同病理阶段，可选择各种非手术疗法、经皮髓核摘除术、椎间盘注射疗法、腰椎间盘切除术、人工腰椎间盘置换术、腰椎融合术以及正在兴起的基因疗法等。但是，手术疗法对机体有创伤，可能出现多种并发症，部分病例需要再次手术，医疗费用高昂，而基因疗法方兴未艾。因而，临床上对于首次发病、腰椎椎间盘突出较小、由于身体或心理状况不能施用手术治疗者，首选非手术疗法。

1 以“辨证分期推拿法”为核心的腰椎间盘突出症综合治疗方案的形成

临床上治疗腰椎间盘突出症的非手术疗法很多，包括推拿、针刺、牵引、药物疗法等。

休息静卧是治疗腰椎间盘突出症最基本的方法。以平卧休息制动为前提，配合其他疗法综合治疗，疗效明显优于未平卧休息者[2]。平卧休息可减轻或避免突出的腰椎间盘进一步压迫神经根，以缓解症状。

推拿按摩痛苦小、无创伤、疗效好。以往认为推拿可降低椎间盘内压力，使突出的髓核部分回纳。现在则认为，推拿可调整腰椎间盘与神经根的位置关系，松解粘连，解除肌肉痉挛，恢复正常的腰椎解剖序列[3，4]；此外，推拿可调节血液循环，加速水肿吸收，促进受损神经根恢复正常功能；并且，推拿还可直接起到镇痛的作用[1]。但是，推拿手法过重可能造成小关节及周围软组织再损伤、腰椎间盘再突出，甚至造成髓核突出物破裂；手法过频不利于炎性物质的吸收。这也是推拿手法仍需与其他疗法相结合的原因所在。

针刺可激发经气直达病所，改善受压神经的微循环[5]，解除肌肉痉挛，并调节体内镇痛物质的释放，从而达到缓解腰腿痛的目的。但针刺不能有效改善突出物与受压神经的位置，从重建脊柱内外力学平衡角度不如推拿疗法。牵引可增宽病变椎间隙，降低椎间盘内压，改变神经根与突出物的空间位置，减轻神经根受压，缓解症状。但若牵引重量、持续时间以及时机选择不当，可造成患者腰痛等临床症状加剧。中药内治灵活辨证、加减施治，无统一的治则和方药；中药外治选用适当方剂，可配合加热或超短波等理化手段增强药效。西药治疗主要应用脱水、抗炎、营养神经类药物。使用药物有一定的毒副作用，费用较高，并且部分药物的作用机理及疗效尚未明确。功能锻炼通过舒展肢体，调整腰椎生理曲度，促进腰椎功能恢复，预防腰椎间盘突出症的复发。其他如超短波、电疗、热磁等物理疗法可镇痛，改善局部微循环，减轻神经根及周围组织充血水肿，促进炎性渗出物吸收。但很少单独使用，一般只起辅助作用。

腰椎间盘突出症发病机制复杂、易反复发作，各种非手术疗法又各有优势与不足，这就决定了单一手段治疗该病的局限性，但是目前临床多为几种疗法的简单拼凑。因而以中医理论为指导、有机结合多种疗法(尤其是中医特色疗法)治疗该病的必要性日益突出。天津中医药大学第一附属医院骨伤推拿科在对该病五十多年的临床经验与理论研究的基础上，形成了一套以“辨证分期推拿法”为核心的腰椎间盘突出症综合治疗方案。

2 以“辨证分期推拿法”为核心的腰椎间盘突出症综合治疗方案

2.1 腰椎间盘突出症辨证分期标准

该分期标准依据腰椎间盘突出症病理生理[1]，并结合笔者前期的研究成果制定，提炼出有代表性的关键症状作为急性期、缓解期和恢复期各期的辨证要点。目的在于面对腰椎间盘突出症复杂的临床变化时，迅速、准确地判定该病处于何种病理变化期，选用有针对性的治疗手段。辨证分期标准要点如下。

急性期：以腰腿部疼痛为主，疼痛可随咳嗽、喷嚏、用力排便等加剧；病理分析此期突出椎间盘压迫硬脊膜和神经根，引起充血、水肿。

缓解期：腰腿自觉疼痛消失，活动时仍有疼痛；病理分析此期神经根充血、水肿消失，椎间盘与神经根仍处于接触状态。

恢复期：腰腿部痛基本消失，活动欠灵活。病理分析此期椎间盘关节位置产生变化，小关节错缝并紊乱。

2.2 “辨证分期推拿法”在腰椎间盘突出症综合治疗方案中的应用

“辨证分期推拿法”根据腰椎间盘突出症辨证分期标准，在急性期、缓解期和恢复期各期辨证选用适当推拿手法，腰椎间盘突出症综合治疗方案在此基础上配用其他疗法。具体方案简述如下。

急性期：以活血止痛为主，采用中药湿敷及中药敷贴疗法，配合放松类推拿手法(滚法、按揉等手法)。中药湿敷治疗：患者俯卧位，湿敷药袋置于腰部20分钟；中药湿敷处方为海桐皮汤加减(《医宗金鉴·正骨心法要旨》)。中药敷贴治疗：将敷贴膏(8 cm×10 cm)贴于患侧肾俞、大肠俞穴12小时；中药敷贴处方为消瘀止痛膏[津药制字(2001)Z第0229号]。

缓解期：以舒筋通络为主，主要采用软组织放松手法(弹拨法、擦法、滚法、按揉等手法)，配合牵引治疗。牵引治疗：仰卧持续牵引，牵引力量为患者体重的40%～60%，牵引时间15分钟。

恢复期：推拿手法以理筋整复的运动关节类手法(弹拨、按压、拔伸等手法)为主，配合功能恢复导引操。功能恢复导引操包括腰背肌、腹肌和下肢肌群的功能锻炼。

2.3 “辨证分期推拿法”在综合治疗方案中应用的临床意义

从专业技术角度进行分析，综合治疗方案需要解决两点技术问题。

一，过分强调推拿手法操作技巧，忽视了腰椎间盘突出症不同发病阶段应采用相应推拿手法的重要性，制约了手法最大功效的发挥，埋下医源性损伤的隐患。如在发病早期有神经根水肿，腰痛剧烈，活动受限，传统推拿在此期常因运用整复类手法，造成软组织损伤、椎间盘突出物增大或马尾综合征等医源性损伤[6-9]。表面分析来看，该病基本的病理特征是突出髓核挤压刺激神经根，治疗的根本原则就是解除髓核的压迫，髓核摘除术和整复手法都是基于以上原理。而针对该病不同的发病阶段，尤其是在急性期，髓核突出挤压刺激神经根致缺血、水肿及炎症，患者腰腿疼痛剧烈，由于腰部肌肉严重痉挛紧张，运用整复手法时患者难以摆放到医者理想的操作体位，妨碍医者操作手法的发力，此时医者不得不加大整复手法的操作力度和幅度，这种情况下容易加剧髓核突出，导致神经及腰部软组织损伤。“辨证分期推拿法”根据腰椎间盘突出症急性期的病理特点，在此期禁用整复手法，运用了中药湿敷、敷贴以活血化瘀止痛，从而减轻神经炎症水肿，待疼痛缓解，肌肉痉挛紧张减轻，辅以软组织放松手法。以上技术组合提高了安全性和疗效，充分体现出根据疾病发病特征选用适宜治疗技术的优势。因此，如何针对该病不同的发病阶段选用适宜高效的手法是治疗该病的关键问题，但在国内少有研究。

二，强调专业疗法的单一施治，尚难做到以推拿为主的各种非手术疗法(尤其是中医特色疗法)有机结合。各种疗法在治疗腰椎间盘突出症方面各有优势与不足：推拿可以改善突出物和受压神经的空间位置，并重建脊柱内外源力学平衡；中药治疗能够灵活辨证、加减施治；牵引疗法牵引可增宽病变椎间隙，减轻神经根受压；功能锻炼可调整腰椎生理曲度，促进腰椎功能恢复。综合治疗方案的关键是从分期辨证的角度，各期选用适宜的推拿手法，同时结合中药湿敷、敷贴疗法、牵引疗法、功能锻炼的优势及适应症，不同分期适当配用上述一种或多种疗法，使临床疗效快速并最大化。彻底改变目前临床上缺乏创新理论指导、各种疗法随意组合的不利局面，形成规范化的综合治疗方案。

3 腰椎间盘突出症疗效评价体系的建立是优化此综合治疗方案的关键

目前，由于缺少科学、客观、公认的指标，各种治疗方案对腰椎间盘突出症的临床疗效有待进一步验证。在腰椎间盘突出症的中医临床研究中，国内学者大多参考国家中医药管理局颁布的腰椎间盘突出症的诊疗标准[10]，该标准以关键症状、体征限定治愈、显效和无效三个疗效等级，有其重要的临床指导意义，但描述较为简单，不能真实全面地反映出患者的恢复情况；而且单纯以症状、功能活动作为评价疗效的依据，主观性太强，难以客观评价各种治疗方法的疗效。此外，CT和MRI等影像学检查显示的病变部位突出物与周围组织的位置关系，与临床疗效并不完全相关，只能作为重要的诊断指标，并不适宜作临床疗效评价指标。因此，腰椎间盘突出症疗效评价体系的不完善是制约治疗发展的瓶颈，腰椎间盘突出症疗效评价体系的建立是优化综合治疗方案形成的前提。运用科学客观的测试指标，结合具体细化的量表评估综合评价腰椎间盘突出症的临床疗效，从而逐步建立腰椎间盘突出症疗效评价体系，是目前腰椎间盘突出症临床研究最为关注的问题。

为了验证以“辨证分期推拿法”为核心的腰椎间盘突出症综合治疗方案(以下简称综合治疗方案)的临床疗效，完善腰椎间盘突出症疗效评价体系，笔者所在课题组采用随机对照、前瞻性临床研究方法，以180例腰椎间盘突出症患者为研究对象，将其随机分为综合治疗方案组和传统推拿手法组、西医非手术常规治疗组两对照组，不同分期进行相应的治疗，在研究规定时点观察记录腰痛评估量表评分[11-13]；与此同时，不同分期采用特定的客观指标对腰椎间盘突出症进行疗效观察和实验研究：急性期，检测外周血一氧化氮(NO)、白介素-6(IL-6)含量的变化，分析髓核突出物可能引起的免疫生化反应；缓解期，检查肌电图[14]、肌骨彩超[15-17]，观察神经电变化及神经功能恢复情况；恢复期，记录脊柱运动指数，观察脊柱功能活动情况。结果，综合治疗方案组对各项指标的改善程度均优于其他两对照组；不同分期，NO、IL-6含量、肌电值、彩超评分值、脊柱运动指数与Oswestry量表评分均具有相关性。说明，可以将NO、IL-6、神经肌电、肌骨彩超、

脊柱运动指数及Oswestry量表评分等指标引入腰椎间盘突出症疗效评价体系，作为其客观评价指标；并且，运用以“辨证分期推拿法”为核心的综合治疗方案治疗腰椎间盘突出症，疗效优于传统推拿手法或西医非手术常规治疗。

综上，综合治疗方案是腰椎间盘突出症治疗的发展方向，“辨证分期推拿法”在该病综合方案中的应用提高了临床疗效，显示了“辨证分期推拿法”的科学性及其临床意义。在此基础上，建立有效的腰椎间盘突出症疗效评价体系、并藉此优化该病的综合治疗方案是今后研究的方向。

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