肺痨纳入外感病辨证体系的探讨

中医学历来将疾病分为两大类，即外感和内伤；两类疾病有不同的证治特点，也有不同的辨证模式。那么，肺痨是外感还是内伤？这个问题值得研究。有人说，中医对肺痨的认识大致分为三个阶段，一是汉以前认为本病属于虚劳病的范围；二是从汉至唐代，认识到该病具有传染性；三是宋代以后，对其病因病机认识及理法方药日趋系统全面[1]。这个总结符合事实，但是没有解决肺痨的归属问题，或者表明肺痨是一种具有传染性的内伤杂病。因为肺痨属于“风、痨、鼓、膈”四大杂症之一，并没有因为“痨虫感染”而改变其内伤杂病的性质和定位。

1 作为内伤杂病的肺痨

1.1 论病因

宋元时代，葛可久出版于1345年(元至正5年)的《十药神书》我国现存第一部治疗肺痨的专书。葛氏认为气血津液亏虚为肺痨发病的根本原因[2]。明代医家绮石所著《理虚元鉴》，也是论述以肺痨为主的虚劳病，他把肺痨成因归纳为六个方面：(1)先天之因，父母体弱年衰，精血不旺，致生子怯弱；(2)后天之因：七情色欲、饮食劳倦致精气虚损，日久成劳；(3)痘疹及病后之因：疹施治失当，或病后元气尚亏，失于调养；(4)外感之因：肺有伏火之人，复感风邪，久咳不已，肺肾两伤，酿成劳嗽；(5)境遇之因：情志抑郁，日久耗损气血，渐成劳损；(6)医药之因：本非劳证，实因药误，正气屡伤，日久成劳[3]。现代医家李可同样认为阴阳气血虚损为肺痨的发病原因[4]。当然，也有不少医家认为肺痨的病因为“痨虫”，但是“痨虫”非寒非热，无病机演变之由，无辨证论治之据，不过是当代“抗酸杆菌”的一种有名无实的依托。

1.2 论病机

历代医家基本达到一致共识，肺痨(肺结核)以阴虚为病机枢纽。么洪文[5]认为病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，肺损及脾，以气阴两伤为主；肺肾两伤，元阴受损，则现阴虚火旺之象。李可分析肺痨的病机：肺痨多投以甘寒之品，甘寒养阴伤脾阳，苦寒泻火致戴阳；久病气血大虚，脾肾元气动摇；因久病气血耗伤过甚，损及脾肾元气，生命根本动摇；肺痨潮热，乃肝脾肾虚极之假热[4]。高等院校教材《中医内科学》[6]指出：肺痨“在病理性质方面，基本以阴虚为本，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。”病机是辨证论治的根本，从病机分析可以看出，古今医家从来没有把肺痨作为外感病，甚至没有把它当做实证，而只是虚劳的一种代表性疾病而已。

1.3 论证候

《内经》、《金匮要略》等医籍中无肺痨病，大多归于“虚损、虚劳”一类病证中，《素问·玉机真藏论篇》说：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破……肩髓内消。”《灵枢·玉版》篇说：“咳，脱形，身热，脉小以疾。”《金匮要略》中的虚劳病即包括本病在内，指出“若肠呜，马刀挟瘿者皆为劳得之。”《外台秘要》对本病的临床表现观察尤为详细，指出“骨蒸……旦起体凉，日晚即热，烦躁寝不能安，食都无味，……因兹渐渐瘦损，初著盗汗，盗汗以后即寒热往来，寒热往来以后即渐加咳，咳后面色白，面颊见赤，如胭脂色，团团如钱许大。左卧即右出，唇口鲜赤。”《外台秘要·灸骨蒸法图四首》又说：“或腹中有块，或脑后近下两边有小结，多者乃至五六。”

至于证候，《中医内科学》[6]总结：一般说来，肺痨初期表现为肺阴亏损之候；继则肺肾同病，而致阴虚火旺，或因肺脾同病，导致气阴两伤；后期肺脾肾三脏交亏，阴损及阳，出现阴阳两虚的严重局面。因此，它把肺痨分为四型：肺阴亏损，阴虚火旺，气阴耗伤，阴阳两虚。从此疾病演变过程看来，现代医家仍然把肺痨作为虚劳的代表，丝毫也找不到外感病的踪迹。

1.4 论治疗

正因为古代医家把肺痨作为四大杂症之一，一系列扶正补虚的治疗方法应运而生[7,8]。若阴阳气血津液亏虚，当补阴、补阳、补血、填精、生津、增液，施阴阳相济、精气互生、益气生血、生津养液等补虚之法；若累及五脏，兼及五脏六腑，当滋肾水、涵肝木、补命火、养心血、补脾气、润肺金、养胃阴等。葛可久在《十药神书》提出了代表肺痨基本治法的十首方药，大致可分为四类，而益气养阴则是贯穿十方的总原则[2]。绮石通过五脏关系的分析，对虚劳的论治大法提出了“三本”、“二统”的主张[3]。他说：治虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺、治肾、治脾，治虚之道毕矣。绮石后提出治虚二统说：凡阳虚为本者，其治之有统，统于脾也；阴虚为本者，其治有统，统于肺也。

另一方面，历代医家也注意到驱邪治疗的必要性[7,8]，虽然明代虞抟《医学正传·痨瘵》提出了“治之之法，一则杀其虫，以绝其根本。一则补其虚，以复其真元。”明代李中梓《医宗必读·虚痨》强调“法补虚以补其元，杀虫以绝其根”，《仁斋直指方》提出“治瘵疾，杀瘵虫”。但是，如何杀虫？清代名医唐宗海的“既变成虫，则从虫治之，而亦须兼去瘀血以除其根，清湿热以涤其源，熄风木以靖其机，聚毒药以杀其类”，仍然让人不得要领，因为我们确实没有可靠的“抗痨治疗”。

2 肺痨融入外感病体系的途径

肺结核由结核分枝杆菌感染引起是近代科学的贡献，但是，中国古代医家早在晋代就已经认识到痨虫在肺痨发病中的重要作用，这不能不说是一个天才的猜想。葛洪在《肘后备急方》中就已认识到本病属于慢性传染性消耗性疾病，“积年累月，渐就顿滞，乃至于死”。《肘后方·治尸注鬼注方》进一步认识到本病具有传染性，言其“死后复传之旁人，乃至灭门，”并创立“尸注”、“鬼注”(肺结核)之名。如《三因极—病证方论·痨瘵诸证》指出：“诸证虽日不同，其根多有虫。”即因直接接触本病患者，如问病吊丧、看护、骨肉亲属与患者朝夕相处，“痨虫”侵人人体而成病。《普济本事方》明确指出本病的病因为“肺虫”。如《诸虫飞尸鬼注》篇说：“肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶。”唐代《备急千金要方》把“尸注”列入肺脏病篇，明确病位主要在肺，指出本病的病因是“劳而生虫在肺”。并在唐代关于肺虫说的基础上，创立了“痨虫”、“瘵虫”之说。

但是，仅仅把具有传染性的“痨虫”作为肺痨的病因，仍然不能进行中医辨证论治，如同“戾气学说”不能融入中医临床体系一样。

2.1 为什么痨虫学说不能纳入肺痨辨证体系

病因不能与病机结合，构成理法方药的一致性：显然，痨虫学说与戾气学说一样，无法形成与传统理论体系契合的病机分析，也难以完成其证候归类，从而实现辨证论治。

外感与内伤的定位冲突，无法达到理论分析的逻辑自洽：事实上，古今医家一直把肺痨作为虚劳的代表性疾病进行临床诊疗，至于作为病因的痨虫学说不过是用来解释传染性的一种说法，到后来因为结核杆菌的发现及其与肺结核因果关系的确立，从某种意义上讲，它又成为一种标签，或“古已有之”的证明。它的矛盾之处在于：为什么既有痨虫感染的病因，却不能在病机分析、证候归类和治疗方案中体现出来，难道中医不需要治病求本？如果辨证求因，又能够得到什么样的“因”呢(只可能是阴虚)？

2.2 痨虫感染并为“温邪上受”的几点理由

设想，把痨虫感染与“温邪上受，首先犯肺”联系起来，就为其理论学说转化为临床应用提供了可能。那么，痨虫果真有温热的性质吗？

火性上炎：最近，笔者对化疗前、中、后各100例初治肺结核患者进行了证候的流行病学调查，初步结果表明，100例在服用抗痨药之前的病人多表现为发热、咳嗽、咯血、失眠、急躁易怒等火热的证侯。肺为火迫，治节无权，精微失布，滞而为痰，痰结气庸，咳嗽咳痰便作；邪热伤肺，损其血络，遂致痰中带血，甚则发为咯血；热伤心营，心肾不交可见失眠，急躁易怒等。

易化燥伤阴：吴鞠通在《温病条辨》中所说：温热阳邪也，阳盛伤人之阴。在分析化疗前、化疗中、化疗后肺结核患者的临床资料，发现不同阶段的病人均会出现不同程度的口渴舌干、咽痒、唇燥等由于阴液受损而出现的干燥征象。

易内陷生变：若正气亏虚，正不敌邪，可致使邪热深陷于里，产生严重病变而出现一系列重险证侯。现代医学证实，II型肺结核是结核菌从结核病灶由血行播散的结果，易造成结核性脑膜炎，表现有恶心、呕吐、嗜睡、意识障碍、手足抽搐等，此为邪热内陷心包。

抗痨治疗后火热症状明显减轻：观察发现，服用抗痨西药后的100例病人结核中毒症状较用药前明显减轻，如发热、咳嗽、咯血、失眠、急躁易怒等，但多数患者仍然表现出不同程度的干燥征象，如口渴、咽痒、唇燥等。似乎表明抗痨西药有类似于清热解毒药物的功效，结核杆菌被抑制或杀灭后，火热症状减轻，但体内阴液受损的状况仍然没有得到改善。这一点，中药药理学方面也有间接依据，因为大多数对结核分枝杆菌有抑制作用的中药都是清热解毒的，如黄连、水车前、山豆根、大蒜素片、狼毒大戟根不同提取物、苦参碱、白头翁、巴豆油等等。另外，教科书上一般认为肺阴亏虚为肺痨早期，阴虚火旺为中期，这与笔者的观察结果明显不同。笔者发现，100例化疗前肺痨患者以火热症状为主，阴虚为辅，似乎表明初期表现为一种火热伤阴的病理过程；化疗中和化疗后的患者火热症状明显减少，可认为是邪热渐清，阴液未复。这些，为外感病正邪交争、虚实转化提供了依据，也为肺痨的外感病性质和归属提供了基础。

综上所述，中西医结合研究确实能够拓宽我们的思路，把西医的抗痨(祛邪)与中医的扶正(调整脏腑功能)结合起来，不仅能够将“肺痨”还原成真正的外感病，而且在治疗上互相配合，有可能获得理想疗效。

3 肺痨的临床辨证模式

卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证是中医外感病的三种辨证模式，如果承认肺痨是外感病，就应该遵循外感病的辨证模式来诊疗。检索文献发现目前肺结核的辨证模式主要是分型论治，比较常见的分型有肺阴虚证、气阴两虚证、阴虚火旺证、阴阳两虚证等。分型辨证有如下缺陷：

3.1 忽视外感病的演变过程和传变特点

外感病的发病均有一定的规律性，张仲景认为寒邪自皮肤而入，循六经传变；叶天士创温病学说，认为邪自口鼻而入，按卫、气、营、血规律传变；吴瑭分上焦、中焦、下焦，按三焦顺序传变。上述辨证模式在强调病因、病性和病征的同时，更加注重疾病的演变过程，这是因为外感病具有明显的发生发展过程，临床诊疗必须根据疾病不同阶段的不同特点进行辨证论治。而分型辨证则是在强调病因、病性、病位和病征的同时，更加关注辨证论治的灵活性，主张证随机变，个体化治疗。我们发现，目前肺结核主要分型有肺阴虚证、气阴两虚证、阴虚火旺证、阴阳两虚证，这种辨证模式难以体现出肺结核的演变过程。笔者将肺结核病人分为化疗前、化疗中、化疗后进行辨证，是采用临床流行病学方法，统计药物干预的疾病不同阶段症状、体征的发生频率，以证素分析归纳不同时期的证型特点，从而进行辨证论治，是一种值得尝试的思路。虽然样本量较小，研究范围较窄(初治肺结核远远不能满足核肺结核证候演变规律研究的总体目标)，难以得出明确的证候特点及其演变规律，笔者在这里作为一种尝试或预实验，供大家参考。

3.2 忽视基本病机和疾病本质的研究

外感病在发生发展的演变过程中，各种证候表现体现了主要病机和次要病机相互作用的临床特点，不同时期的证候表现也是主要病机和次要病机相互作用的临床反映。这些，笔者只能经过大规模的临床流行病学调查才能获得。目前的分型辨证虽然重视证型的差异，但未进行深入的疾病本质的研究，没有区分主要病机、次要病机和兼夹病机，以及相应的主证、次证和兼夹证，特别是没有体现外感病正邪斗争的矛盾转化，而仅仅是一种自始至终的虚劳表现。笔者通过分期辨证，统计出化疗前、化疗中、化疗后肺结核病人的主要症候、次要症候，进一步通过证素研究分析不同时期的病因病机，化疗前为肺、火(热)、阴虚、脾，化疗中和化疗后主要病性是阴虚，说明整个病程有一个因邪致虚的过程。

3.3 难以与肺结核的西医诊疗体系接轨

一种科学的辨证体系应该是能与日新月异的肺结核知识更新接轨，能与临床诊疗的现实需要接轨，与肺结核的中西医并存格局接轨，同时能代表当代水平的包容中外传染病先进理念，而目前的分型辨证模式无法满足上述要求。例如，在临床已经很少见到没有经过抗痨干预的自然病程的肺结核患者，抗痨干预对证候及其转化有什么影响？耐药性肺结核又有那些证候特点？中医药如何配合西药诊疗？都是值得探索和研究的课题。从临床上看，肺结核病人在经过正规的抗痨药物治疗后，很少出现阴阳两虚证，只有在合并其它系统的严重的疾病时才会出现阴阳两虚的证候。笔者还发现，抗痨药物治疗前的患者有明显的邪实(火热)表现，既然是外感病则必然有“温邪上受，首先犯肺”的病变过程，然后伤阴耗气，导致正气亏虚。在这里，邪热伤阴与阴虚火旺是不同的概念，前者代表外感疾病，后者只能是内伤虚损。

综上所述，外感病的辨证模式必须既能体现疾病的发病规律、演变过程，又能反映出不同时期证候的主要病机、次要病机及其相互作用，还要研究抗痨干预前后的证候特点和转化规律，从而更好地与现代西医肺结核的诊疗现实接轨。

4 建立在流行病学调查基础上以证素分析为核心的分期模式

下面，以肺结核为例来探讨建立以临床流行病学调查为方法、证素分析为核心的分期辨证体系。

“证素”[9]是通过对“证候”(症状、体征等)的辨识，而确定的病位和病性，是构成“证名”的基本要素。基本证素包括病位、病性2大类，共60项左右。其中病位证素约30项，分空间性位置和层次(时间)性位置。空间性病位有表、半表半里，心、心神(脑)、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱，胞宫(精室)、鼻、耳、目、肌肤、筋骨、经络、胸膈等；层次(时间)性位置有卫分、气分、营分、血分，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴等。病性证素约30项，主要有风、寒、暑、湿、燥、火热、毒(疫疠)、脓、痰、饮、水、食积、虫积、气滞、气闭、气虚、气陷、气不固、血虚、血瘀、血热、血寒、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳亢、阳浮、津液亏虚、精髓亏虚等。证素辨证在辨证过程中，应突出3个环节，即证候(症状、体征等临床信息)的获取，然后是证素的识别，最后判断出证名。这一新体系揭示了辨证的普遍规律、实质与特点，可涵盖以往诸种辨证方法的实质内容，更符合临床辨证的思维原理，学习时容易掌握，临床时便于操作，能灵活地辨别处理各种临床证候，克服了以往古今诸法混用、概念欠确切、内容不完整，甚至相互矛盾、错杂的弊端。

根据朱文锋教授提出的证素及证素辨证的概念，同时查阅肺结核的辨证的相关文献，总结出肺结核包括盗汗、潮热、消瘦、纳差、失眠、心烦等60余项症状体征。将其归为阴虚、火热、气虚、阳虚、肺、脾、肾六个证素。把不同证素对应的症状、体征归类并制成调查问卷的形式，收集化疗前、化疗中、化疗后各100例病人的资料。并做如下分析：

辨病证：通过分期辨证，统计出化疗前肺结核病人的主要症候有消瘦(80%)、咳嗽(71%)、咳痰(58%)、潮热(56%)、失眠(51%)，次要症候有口渴(49%)、纳差(48%)、盗汗(44%)；化疗中病人的主要症候是尿黄(70%)、消瘦(68%)、咳嗽(60%)、口干(57%)、胸痛(54%)、咽痒(47%)、口渴(44%)、咳痰(42%)，次要症侯有纳差(38%)、便溏(28%)、腹胀(30%)、失眠(32%)、心烦(28%)、急躁易怒(25%)；化疗后病人主要症候是咳嗽(59%)、胸部隐痛(55%)、咳痰(44%)、口渴(32%)、口干(23%)。

辨证素：我们先分析疾病不同阶段的症状、体征，进而

确定其病位及病性等病理本质，最后根据证素做出证侯诊断。化疗前证素相对高频的证素是肺、火(热)，相对低频的有阴虚、脾、气虚、肾、阳虚、血瘀；化疗中的相对高频的证素有肺、阴虚，相对低频的证素为火热、脾、气虚、阴虚、肾、阳虚、血瘀；化疗后相对高频的证素为肺、血瘀、阴虚，相对低频的有脾、气虚、肾、阳虚。

辨病机：化疗前肺结核的基本病机为痨虫感染，邪热灼肺，次要病机为：(1)子盗母气，脾失健运；(2)素体阳虚，元气不充；(3)邪热灼肺，瘀血阻络；化疗中肺结核的主要病机为肺阴亏虚，次要病机为：(1)邪热未净；(2)脾胃气虚；(3)素体阳虚；(4)肺络瘀阻；化疗后主要病机是肺阴亏虚，瘀血阻络，次要病机为：(1)邪热未净；(2)脾胃气虚；(3)素体阳虚。

辨证候：化疗前的主要证候为邪热灼肺，阴虚火旺，兼夹证侯为肺脾气虚证、肾元不充证和肺络瘀阻证；化疗中肺结核基本证侯为肺阴虚证；兼夹证候为邪热未净证、肺脾气虚证、肾元不充证和肺络瘀阻证；化疗后肺结核基本证侯为阴虚血瘀证；兼夹证候为邪热未净证、肺脾气虚证和肾元不充证。

综上所述，采用临床流行病学方法，结合证素分析，创立肺结核的分期辨证模式。该辨证模式集症候、证素、病因病机、证侯一体化，能够体现出肺结核的本质，同时符合肺结核现代西医的诊疗现实，是一种值得推荐和进一步深入研究的辨证模式。

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