中西医结合辨证治疗重症手足口病的探讨

1 重症(危重)手足口病诊断标准及判断

根据国家卫生部有关手足口病重症病例早期识别标准，符合手足口病或疱疹性咽峡炎的临床诊断，如有以下表现者视为重症高危病例：(1)年龄小于3岁，体温39℃以上，发热3天以上；(2)有中枢神经系统症状、体征者，如：精神差，肢体无力或肢体抖动、嗜睡或抽搐、头痛、频繁呕吐；(3)心率增快或减慢；(4)高血压或低血压、面色苍白、末梢循环不良；(5)呼吸急促或呼吸困难；(6)血白细胞计数大于15×109/L，嗜中性粒细胞所占60%以上；(7)高血糖。

根据重症病例临床表现，临床常按系统分类如下：

神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；四肢无力或急性弛缓性麻痹、惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；更严重者可表现为昏迷、脑水肿、脑疝等。

呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰)；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

少数病例(尤其是小于3岁者)可出现脑膜炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等综合症状，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。

2 中医辨证结合西医分型治疗

2.1 急性期重症

2.1.1 中医辨证为气分热甚或气营两燔者 症见壮热，不恶寒但恶热，或持续高热，汗多，渴欲多饮，面红目赤，咽痛，手足口多部位皮疹增多密集，颜色加深，疱疹周围红晕明显，散在瘀点。患儿精神差、高热、嗜睡、易惊，舌质红、苔黄腻、脉洪数有力，指纹可见风关、或气关，色暗紫。

治以清热解毒、清气凉营。

方以白虎汤、清营汤加减：生石膏30 g、知母10 g、丹皮10 g、玄参10 g、羚羊角先煎3 g、生地12 g、蝉蜕6 g、大青叶15 g、板蓝根15 g、连翘15 g、栀子10 g、赤芍10 g。

大便秘结者加用大黄、川朴各6 g以清热理气通便；恶心呕吐者加竹茹、佩兰各10 g以清热除烦止呕；兼鼻衄、皮肤瘀斑者，加用白茅根、茜草各15 g以清热止血；惊颤、抽动者加安宫牛黄丸、紫雪丹口服。

2.1.2 中医辨证为热入营血 症见身热夜甚,口渴或不渴,四肢惊颤，神志模糊、时有谵语,疱疹周围红晕增宽,色紫红或多见瘀点、甚则瘀斑,时有抽搐、惊厥,口唇发绀。或可见面色苍白、四肢发凉、指趾发绀。舌质绛、少津、苔黄腻或见少苔、苔生芒刺。脉细数,指纹达气关或命关青紫或见黑紫。

治以清热凉血、解毒透疹。

方以清瘟败毒饮加减：犀角5 g(现用水牛角30 g代，先煎)、黄连3 g、黄芩10 g、生石膏30 g、知母10 g、栀子10 g、银花12 g、生地10 g、连翘10 g、淡竹叶6 g、丹参10 g、大青叶15 g、板蓝根15 g、紫草10 g、贯众10 g、蒲公英15 g。

惊厥明显加钩藤、地龙以熄风解痉；面色苍白或青灰，肌肤湿冷，四肢厥冷，气息微弱，汗出不温，目光无神，脉沉伏等，宜先用参附龙牡汤以救逆固脱、安宫牛黄丸等清心开窍，然后再用上方治疗。热陷心包而致窍闭神昏，宜配合安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍。

2.2 重症恢复期

2.2.1 中医辨证为气阴两虚 症见低热、多汗，丘疹、疱疹渐消失，神清烦躁，食欲欠佳，乏力、倦怠、口干、肌肤干燥，五心烦热，舌质尖红，苔薄黄，脉细数。此气阴两亏，治宜补气养阴，健脾和胃。

药用沙参麦冬汤或人参五味子汤加减：沙参15 g，麦冬10 g，陈皮10 g，当归10 g，山药10 g，知母10 g，天花粉15 g，桑叶10 g，甘草3 g。气虚倦怠乏力明显者加用西洋参；心烦失眠者加五味子、酸枣仁、茯神；食少者加焦楂、炒麦芽、炒谷芽、鸡内金、文术。

2.2.2 中医辨证为痰阻经络 症见患儿痰多、失语，咯痰无力，喉中痰堵，咳嗽不爽，或撤呼吸机拔气管插管后声带损伤，不能发音，或久用呼吸机辅助呼吸撤机困难，或痰堵致肺不张，呼吸费力，或痰堵脑窍，神志模糊，舌强不转，涎唾溢盛，此为痰浊阻窍，治宜豁痰开窍，通经化瘀。

药用解语丹、涤痰汤加减：白附子(炮)、石菖蒲、远志肉、天麻、全蝎(去毒，酒炒)、羌活、僵蚕各30 g，木香10 g，牛胆南星30 g。

2.2.3 中医辨证为肝肾阴虚，因肝肾受累、经脉失养，络脉空虚而症见肢体麻木、骨肌无力；甚则半身不遂，肢体强直性瘫痪，以及震颤、不自主动作，癫痫样发作，此为肝肾阴虚，虚风内动，治以养阴熄风。

药以大定风珠合止痉散加减：生白芍10 g、阿胶烊化10 g、生龟板先煎12 g、生鳖甲先煎10 g、干生地10 g、麻仁碎6 g、五味子6 g、生牡蛎25 g、麦冬10 g、全蝎冲服2 g、蜈蚣冲服2 g、天麻6 g、僵蚕6 g、炙甘草6 g。

2.3 西医治疗

所有患儿均在监护条件下给予更昔洛韦针抗病毒、布洛芬混悬液退热、补液等处理，合并细菌、支原体感染者分别予抗生素、抗支原体感染药物治疗。

同时采取加强治疗,包括：(1)大剂量的静脉注射免疫球蛋白(IVIG)，总量2 g/kg，分2～3天给予。(2)大剂量甲强龙冲击疗法，20～30 mg/(kg·d)，连用3天；同时加用西咪替丁5～10 mg/(kg·d)至停用甲强龙后3天以保护胃粘膜，防止发生应激性溃疡。(3)20%甘露醇1～2 g/(kg·次)，20～30 分钟静脉推注，每隔4～6小时或8小时给药。必要时加用白蛋白、呋塞米。(4)呼吸支持：及时行气管插管，使用正压机械通气。

3 治疗体会

根据患儿病情的不同加强治疗措施偏重不同：(1)当患儿有精神差、头痛、呕吐、肢体无力、肢体抖动或抽搐等中枢神经系统受累为主者，采取快脱慢补的治疗方案：保持病人镇静、吸氧，限制液体入量。及早、快速、大剂量的给予20%甘露醇迅速降低颅内压，中枢神经系统损害严重者可输注白蛋白或静脉用丙种球蛋白，并给予呋塞米，以快速降低颅内压，保持患儿呈轻度脱水状态。(2)如患儿表现为面色苍白、心率增快或减慢，脉搏减弱甚至消失，四肢发凉、发绀、血压升高或下降等循环系统受累为主者采用快补慢脱，扩容最好选用丙种球蛋白、血浆、白蛋白等，以迅速纠正循环障碍；在补足有效循环血量后，酌情给予多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药。(3)当患儿在原发病的基础上出现呼吸功能障碍应及时行气管插管，使用正压机械通气。此时要注意：要保持呼吸道通畅，定期翻身拍背、吸痰；可给布地奈德和氨溴索雾化，以减轻气道炎症反应、稀释痰液；呼吸机初调参数为：吸入氧浓度：80%～100%；吸气峰压(PIP):20～30 cmH2O；呼吸末正压(PEEP)：6～10 cmH2O；呼吸频率(f)：20～40次/分，潮气量6～8 ml/kg，以后根据血气分析随时调整呼吸机参数。

重型患儿以手、足、口腔、臀部多个部位丘疹、疱疹、红斑、咽颊炎或伴咳嗽、气促、精神倦怠、呕吐等，体温在38.5℃以上者，给予中成药热毒宁注射液、血必净注射液、喜炎平注射液等输液或肌注治疗；属风热重证者予银翘散加减；属热毒重症者予黄连解毒汤加减治疗，均为中药汤剂服用。

热毒宁注射液具有清热、解毒作用，热毒宁成分主要含青蒿、金银花、栀子，其中青蒿具有清热、解暑、除蒸作用；金银花具有清热解毒、通经活血、凉风散热之功效，还具有抑菌、抗病毒、解热、抗炎、抗氧化、双向调节免疫系统、兴奋中枢神经等药理作用；栀子含栀子甙、 去羟栀子甙、鸡屎藤次甙甲酯及少量山栀甙，有清热利尿、凉血解毒等功效。

醒脑静注射液具有开窍醒脑，凉血行气、活血化瘀、清热解毒之功效，在清除自由基、降低脑脊液中内源性致热原、抑制缺血再灌注诱导的脑神经细胞凋亡、减轻脑水肿、改善脑循环、保护脑细胞、缩短昏迷时间及退热等方面有显著作用，用于治疗颅脑损伤、中枢神经系统感染等引起的意识障碍及高热等。

安宫牛黄丸出自吴鞠通的《温病条辨》，主要功用为清热开窍、豁痰解毒，是用以治疗温热病热陷心包，中风昏迷，小儿惊厥的方剂，症状为神昏谵语、烦躁不安等；方中以牛黄清热解毒，豁痰开窍，熄风止痉；犀角咸寒,清营凉血，安神定惊；麝香芳香,通达经络，开窍醒神，共为主药。辅以黄芩、黄连、栀子苦寒泄降，泻火解毒以助牛黄、犀角清泄心包之热；雄黄解毒豁痰；冰片、郁金通窍醒神，化痰开郁；朱砂、珍珠、金箔清心镇静安神,熄风止痉定惊,共为佐使药。诸药合用共收清热解毒、豁痰开窍之效，为治疗高热神昏、痰阻窍道的要药。瘟热疫毒，燔灼营血，热陷心包，痰热上蒙清窍所致高热烦躁；神昏谵语，或舌蹇肢厥；以及突然昏迷，面赤气粗，口眼斜；感受外邪，热极生风，风痰上扰，高热烦躁，喉间痰鸣，神昏谵妄，惊厥抽搐者均可用。

因安宫牛黄丸中含有朱砂和雄黄，不宜超量或持久服用，尤其肝、肾功能不正常者，更不宜服用；

猴枣散组方：猴子枣、全蝎、猪牙皂角、细辛、石菖蒲、草豆蔻、琥珀、珍珠、牛黄、麝香、川贝母。有清热、除痰、镇惊、通窍之功效。主治痰热壅盛所致的小儿高热，惊风，咳喘等症。主要有解热，抗炎，镇咳，平喘作用。痰热昏仆，语言蹇涩、癫狂惊痫及小儿急惊，壮热神昏，喘咳痰盛，四肢抽搐者可用。

西洋参益气养阴，用于后期汗多无力之症，可单味药另炖服用；麝香醒神开窍、驱除痰浊，可单味药冲服；羚羊角清热解毒、熄风止痉，可用于热极动风、痰阻神昏之证，可为沫冲服。

手足口病属中医学“时疫”和“温病”范畴。在发病初期表现为发热、咽痛、咳嗽等一系列外感症状,中期表现为疱疹显现以及身热持续、烦躁口渴等里热证候,后期疾病恢复期表现为疱疹渐消、身热渐退、口唇干燥、纳差等一系列阴液耗伤及肺脾气虚证候,因此治疗时宜根据疾病的发展状况,辨证用药。中医治疗疫疹初起忌用寒凉，宜辛凉宣透，热证忌用辛热，发热忌妄用汗下，皮疹忌用补涩，防闭邪留寇。中医药在治疗非典型肺炎、手足口病、H1N1甲型流感等新型传染病过程中依然可以发挥其独特优势，显示其显著疗效。