呕呃验案3则

呕吐和呃逆是临床上两个相对独立的症状，但二者也可纠结在一起，而成为一个病证，在多种疾病过程中这种情况常可发生。本文的3个病案，是较为顽固和难治的，但抓住辨证施治的基本纲领，切中病机，坚持中医同病异治的治疗原则，采用灵活多样的治疗方法组合，就能收到较好的治疗效果。

1 十二指肠炎、慢性浅表性胃炎病呕呃案

患者，女，8岁，2008年12月30日初诊。呃逆反复发作半年，加剧1月余，滴水难入1周。患者半年前无明显诱因出现呃逆，反复发作，伴轻微胃痛，在广东省潮州市住院治疗，给予输液及镇静、解痉、消炎等治疗，症状未见好转。后转送到省某儿童医院治疗，经查全血细胞分析示白细胞23.0 g/L，粒细胞 19.9 g/L，中性粒细胞百分比 86.5%，淋巴细胞百分比 10.02%，单核细胞百分比3.3%。电子胃镜检查诊断：1、十二指肠炎，2、慢性浅表性胃炎；粪便隐血试验显阳性。住院治疗1周，全血细胞分析大致正常，粪便隐血试验转阴，但呕逆症状始终未见明显好转，因经济困难出院，寻求中医调治。

症见呕呃粘稠性痰涎，严重时舌伸口外，胸闷，恶心脘闷，不思饮食，烦躁不得眠，舌苔白腻，脉滑。辨证为痰郁化热，壅滞于胃，胃失和降。治法：清胆和胃，除痰止呕逆。方取温胆汤加味：姜制竹茹6 g、枳壳5 g、半夏5 g、茯苓10 g、陈皮5 g、甘草2 g、生枇杷叶去毛后下30 g、苏梗6 g、黄芩5 g、厚朴5 g、生姜2片、水(鲜)芦根后下50 g，生石橄榄后下50 g，水1000 ml煮取120 ml并佐以姜汁数滴以助和胃降逆止呕，并于药先予竹茹、生姜、糖盐水少许以顺其胃气而受纳药液，汤药分多次慢服。药后一时许啜粥汤数匙以助正气。与此同时，予以5%葡萄糖氯化钠溶液每天1000 ml，分2次每次500 ml早晚滴注。在补液措施支持下，服上药2剂(3天)后，呕逆渐趋轻缓，但仍时作，纳尚差，却能自啜少许水液。5%葡萄糖氯化钠溶液改为每天1次500 ml再滴注2天即停，以冀其胃气来复，水液口服，阴津自化。再依上法酌加醒脾之品调养六剂，呕逆渐平，能纳水谷。然虚象渐露，以陈夏六君子汤加减善其后。1年后随访呕呃未再发作，胃镜复查，胃肠均正常。

按语：本例据其痰热之见症，治以温胆汤为主，配以降逆止呕之生枇杷叶，佐以水(鲜)芦根、生石橄榄以养其津。痰除津足则胃气平，半年之顽疾十天而平。然年幼久病体虚是本，余痰是标，加减陈夏六君子汤补气祛痰平逆是最佳选择。在中医调治的过程中，呃逆严重不能进食时要防止呕逆性和进食障碍引起的失水及由此引发的体内电解质紊乱。本案使用的水(鲜)芦根性味甘寒，有清热生津除烦止呕的作用[1]；生石橄榄(潮州地产草药)性味甘淡凉，有清热养阴化痰止咳之功效[2]。二药合用护养阴液效果尤佳。配合补液，对于维持正常生理体液平衡，预防电解质紊乱很有意义。以上顾养阴液的举措即为薛生白《温热病篇》所云“存得一分阴液便有一分生机”之意[3]。

2 食道癌术后呕呃案

患者，男，58岁，2005年4月25日初诊。呕呃20余天，加剧3天。患者于2个月前饮食吞咽困难，食入即吐，被确诊为食道中期鳞状细胞癌，行手术治疗。术后复查愈合良好，但在放、化疗后，呕呃始发，且日渐加重。数天前，服食一碗猪肚炖胡椒汤后呕呃更剧，食入则呕呃，不思饮食，复查无异常病变。曾误为胃寒而用丁香散、理中汤罔效，且呈逐渐加剧之势。

初诊时见形体较瘦，呕呃急促，但时停时止，口干舌燥，烦躁不安，大便结少，小便短赤，舌红干无苔，脉细数。证属胃阴不足，燥热内结，治当生津养胃，润肠通便，平呃止呕。方取益胃汤加味：南沙参15 g、麦冬去心12 g、生地黄12 g、玉竹12 g、粳米15 g、生枇杷叶去毛后下30 g、旱莲草30 g、水(鲜)芦根后下50 g、生石橄榄后下50 g、野猴蔗后下100 g，上药1500 ml水煮取200 ml，服药前用鲜竹沥汁一匙及生姜汁数滴加入汤药。药分3次慢服，1剂呕略减，呃仍盛，第2、3剂上方加柿蒂15个，并服鲜旱莲草汁30 ml加蜜1匙，大便始通，呕呃趋平。后依上法调养10余剂，呕呃息平。在中医治疗该例呃逆症状时，经与肿瘤科医生会诊，在不影响放、化疗效果的前提下，将对消化道反应大的顺铂、氟尿嘧啶剂量和疗程进行了适当调整。

按语：本例患者身患食道中期鳞状细胞癌，采取手术后同步放、化疗的根治方案，但却严重耗伤了正气，出现一派胃阴不足之呃逆见证。中医治疗该症时，以生津养胃、润肠通便、平呃止呕之剂，收到了较好的治疗效果。其中水(鲜)芦根、生石橄榄、野猴蔗(性微寒，味甘平，能养阴化痰止咳)等本地中草药对护津养液起到举足轻重的作用[4]；而鲜旱莲草作为本地常用草药，民间有取汁润肠通便的用法，常一匙而效。在治疗呃逆过程中，西医化疗方案适当调整，起到了相互协同的作用。4年后随访，身体健康，精神矍烁。

在这里必须说明的是，生用中草药一要认准适用症，二要配合得当，三要中病则止，以免其寒凉损胃伤正，四要有切实可行的卫生洗涤措施，预防细菌感染。

3 情志不和呕呃案

患者，女，45岁，2007年8月27日初诊，呕逆时作3个月，加剧2天。患者近两年来，常自感郁闷不舒，不喜言谈，喜叹息，易与人摩擦，寐差，月经时多时少，有血块，先后无定期，时发呕呃。妊娠试验阴性，肝功能、肾功能、心电图检查均未见异常。近期天气气温高湿度大，又与邻居不和，心情郁闷，呕呃加重。西医诊为更年期综合症，植物神经失调，予镇静及营养神经药物治疗未见好转。来诊时见郁闷不舒，情绪波动，呕呃随发，发则手足厥冷，气急倚息，脘腹疼痛，舌红苔白、脉弦。证属肝气内郁，引动胃气上呃。治当透解郁热，疏肝理脾，降逆止呕。方取四逆散加味。处方：柴胡10 g、白芍12 g、枳实6 g、生甘草3 g、竹茹10 g、半夏6 g、赭石12 g、黄芩10 g、郁金10 g、茯苓10 g、生姜后下3片。上方服用3剂后，呕呃已减，二诊依原方去赭石加入龙齿12 g、牡蛎20 g调理12剂，呕呃趋平，气顺寐佳。在汤剂治疗过程中，笔者利用患者是长期病号，对医生有很高的依赖度这一优势，与其耐心交流，辅导她认识自我、宽诚待人、减轻心理负担、恢复自信。近两年，因处更年期症状时有发生，均以此法数剂而解。

按语：胃之和降是脏腑协调的一种生理现象，其中肝之条达疏泄至关重要。呕呃病位在胃与膈，病因病机与其它脏腑、六淫、七情均紧密相关。而肝气怫郁，失于条达，横逆犯胃，气逆动膈，最易导致呕呃之症。妇女更年期是人生中一个典型的情绪不隐定期，也肝气不舒症状产生的高发年龄。在治疗中，正是紧紧抓住其与更年期密切关系这一特点，在 “以心治心” 的心理疏导配合下，使用透解郁热，疏肝理脾，降逆止呕的治法，取得了较为满意的疗效。

4 讨论

上面3案均为继发性病症，其原发病一为十二指肠炎、慢性浅表性胃炎，一为食道癌术后放、化疗，一为情志不和，呕呃是它们的相同病症。所不同的是案一为痰郁化热，壅滞于胃，胃失和降，以温胆汤加味清胆和胃、除痰止呕逆；案二为胃阴不足，燥热内结，以益胃汤加味生津养胃、润肠通便、平呃止呕；案三为肝气内郁，引动胃气上呃，以四逆散加味透解郁热、疏肝理脾、降逆止呕。3案同病而异治，正体现了中医治疗原则特色之处。呕呃为中医呕吐、呃逆两病之兼有者，临床上并不少见，但很棘手。常出现在多种疾病的某个阶段，影响疾病的治疗效果，只要遵循中医的辨证施治，认定何脏何腑受累，分清寒热虚实，掌握病机要领，就能药到病除，使其原发性疾病顺利治疗。值得一提的是，在现代的医疗条件下，临证时不能偏于一门之见，应运用多种可行方法配合，“以人为本”，病人早愈是目的。在中医辨证论治的过程中，案一之补液，案二之化疗方案的调整，案三之心理治疗均十分重要的。民间草药也是临床上很好的补充，如案一、二均加用了本地的民间草药，效果更佳，设想没有这样的配合，就没有预期疗效。

[1] 江苏新医学院.中药大辞典[M].上海人民出版社，1977：1077.

[2] 吴修仁.中国药用植物简编[M].广东高等教育出版社，1994：1239.

[3] 南京中医学院.温病学(中医专业用)[M].上海科学技术出版社，1979：127.

[4] 廖忠贵. 野猴蔗治疗百日咳372例[J]. 福建中医药，1963,8(6)：40.