老年低血糖误诊为急性脑血管病的救护

唐忠银

(广西桂林市中西医结合医院,广西桂林541004)

低血糖病人的救治关键在及早诊断,但老年人低血糖症状不典型,易延误诊治造成严重的不良后果。护士是病人入院时最先接诊人,认知老年低血糖病特点,对早期诊治有重要意义。现将5年来以急性脑血管病入院的老年低血糖尿病回顾性分析并将救护体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年1月～2009年2月,我们共护理以急性脑血管病入院的低血糖症10例,其中男性6例,女性4例,年龄65～88岁,平均年龄78.6岁,均有2型糖尿病病史,病程 4～18年,采用控制饮食及口服降血糖治疗;肾功能不全3例,肝功能损害3例,高血压病史 6例,脑梗死病史4例,冠心病4例;服药情况:服用阿斯匹林肠溶肠片8例,倍他乐克7例,依那普利5例。

1.2 发病诱因 腹泻4例,饮食过少2例,高热1例,服药不当1例,原因不明2例。

1.3 临床表现 10例患者均有不同程度的意识障碍及全身皮肤湿冷,其中嗜睡3例,谵妄2例,浅昏迷3例,深昏迷2例;10例患者中,先表现为体温不升2例,言语不清4例,偏瘫4例,抽搐2例,轻微冒汗1例,饥饿感 2例。心率:65～86次/min,血压:130～168/70～80 mmHg,血糖:1.2～2.6 mmol/L,单、双侧病理征阳性各1例,头颅CT:阴性6例,陈旧性脑梗死2例,脑萎缩2例。

1.4 诊断及治疗 本组患者均以急性脑血管病收住院,从发病到入院时间3～8 h,入院后确诊时间:5 min内2例,30 min内3例,2 h 4例,10 h 1例。确诊后立即静脉注射50%葡萄糖40～60 ml,期间8例继续给5%～10%葡萄糖静滴,血糖维持8～12 mmol/L;2例静脉注射50%葡萄糖60 ml后血糖12～14 mmol/L即停止供糖,30 min血糖下降到3.5 mmol/L以下,再次静脉注射50%葡萄糖60 ml;1例用5%～10%葡萄糖静滴后血糖稳定;1例以14%～18%葡萄糖持续静滴方能维持血糖在6 mmol/L左右。患者清醒后在观察、指导下渐增加进食,静脉供糖5～10 h后9例能通过饮食维持血糖在8～11 mmol/L,但1例进食少,持续以5%葡萄糖静滴3 d后血糖方稳定。所有病例在及时补充葡萄糖的同时给改善脑供血及营养脑细胞治疗。

1.5 护理

1.5.1 提高对老年低血糖的认识 加强对老年低血糖特点认识,明确突发脑、神经系统症状,不仅是脑血管疾病,还有低血糖症所致,尽管老年低血糖与急性脑血管病相似,但其多有皮肤温度低、在餐前或餐后较长时间发病、有低血糖诱因,接诊时应针对性地观察和询问病史,及时为医生提供重要诊断依据。

1.5.2 保持静脉通道通畅 选用7号针、选择近心、粗大静脉穿刺输液,以利于高渗糖顺利注入,并防止引起局部疼痛或药液渗漏到皮下。老年低血糖易复发,一般注射50%葡萄糖后以5%葡萄糖维持静滴至少6 h以上,病人清醒且吞咽功能恢复后,指导并督促进食,并要连续监测血糖,将血糖维持在8～11 mmol/L。本组1例在近末梢小静脉注射高渗糖后因局疼痛而中断输糖液,而出现严重低血糖复发,这是我们值得吸取的经验教训。

1.5.3 加强健康教育 (1)详细告知低血糖的常见原因、诱因发病时间,一些常用的心血管方面的药物也可以诱发低血糖,如β受体阻滞剂、血管紧张素I、奎尼丁、水杨酸类等,以及合并心功能不全时药物的代谢速率减慢,也易导致低血糖的发生[1]。盐酸左氧氟沙星也可导致老年人低血糖昏迷[2],所以在食用辅助降糖或服用对降血糖药有增强作用的食物或药物时,应加强对血糖监测,特别是在低血糖反应好发的时间段,应加强对患者的观察及血糖监测;(2)让患者及家属了解老年人低血糖的特点,糖尿病低血糖最常发生在夜间及午餐前,其次下午,突然出现失语、肢体功能障碍时可结合发病时间、诱因、皮肤湿冷考虑可能为低血糖,并做简单的处理,及时进糖食并到医院诊治,特别提示:患者意识不清时不要喂食物;(3)在医生指导下调整饮食和降糖药物剂量;(4)老年人控制血糖不宜过严,以空腹血糖控制在7.0～8.0 mmol/L,餐后2 h血糖控制在7.8～10 mmol/L为宜[3],避免血糖降得过低而出现低糖血症。

2 结果

本组病例在静脉注射50%葡萄糖后意识渐恢复,经综合治疗后意识、肢体及言语功能完全恢复,其中2 h内完全恢复6例,其余10～72 h完全恢复。

3 讨论

3.1 老年低血糖特点 一般低血糖以心悸、心动过速、四肢颤抖、无力、饥饿等交感神经兴奋为首要表现,但老年低血糖则以脑、神经功能障碍为突出的首发症状及体征。李贤卓[4]报道,老年糖尿病低血糖反应临床表现多样而不典型,交感神经过度兴奋症状轻微或缺如者比例较大,占34.85%,脑功能障碍症状占69.69%,本组病例均有脑、神经功能障碍,但心率无变化。有2例有轻微冒汗,1例反复低血糖,心电监护示心率在70次/min左右,原因:(1)老年人体质差,长期糖尿病,有植物神经病变或服用β受体阻滞剂降低了对肾上腺素等交感样物质的反应敏感性[5];(2)低血糖症状与血糖下降速度有关,快速中度血糖下降以交感神经兴奋为主要表现,反之血糖缓慢下降则以脑、神经功能障碍为突出[1]。老年人肝肾功能下降,在糖尿病治疗中导致降糖药在体内蓄积而降血糖渐增强,活动过度、饮酒、高热,葡萄糖分解增快及食量少、腹泻等,使葡萄糖吸收不足,往往造成血糖缓慢下降。

3.2 老年低血糖易延误诊治及危害性 由于糖尿病的老年人为急性脑血管疾病的高危人群,突发意识障碍、偏瘫、失语,常无低血糖的交感神经兴奋症状,加上急性缺血性脑血管病早期CT不能显示病灶,往往只想到糖尿病并发急性脑血管疾病而易忽视低血糖性脑、神经功能障碍,误诊为急性脑血管疾病的老年低血糖病例报道较常见。葡萄糖为脑细胞活动的主要能源,但脑细胞糖储量有限,一旦发生低血糖即可有脑功能障碍[6]。症状从精神活动的轻微损害到惊厥、昏迷甚至死亡,所以对低血糖处理的关键是早期诊断,尽快治疗

3.3 对老年人首诊常规测快速血糖 快速血糖监测对鉴别低血糖与急性脑血管病有重要意义,不少学者提出脑、神经功能改变应常规立刻测快速血糖[1],姜贵发等[7]对神经内科急诊入院2 350例常规进行快速血糖测定,发现低血糖31例,金珍銮[8]监测急诊昏迷患者98例,血糖低于2.8 mmol/L有32例,占总监测人数的33%,以往我们对急性脑血管病入院患者为了避免重复检查,对抽血送检验科做包括血糖在内生化急测患者不做快速血糖,静脉抽血测定血糖的方法虽然准确度高,但常规测定过程常以小时计算[9]。本组中4例入院抽血送化险室急检测,2 h后结果回报方得确诊;1例入院短暂意识丧失,入院时转呈嗜睡,医务人员6 Am抽血后按常规标本处理而未急测,化验室均为按常规下午报告,10 h后得确诊,此期间患者按常规服降糖药,所幸的是病人能间断少量进食,病性未恶化,收到化验报告时测快速血糖,结果为2.3 mmol/L。2例在入院接诊时即快速测血糖尿病,5 min得到确诊治疗,10 min内病情好转,所以在接诊时立即先测快速血糖无疑是对病人最有利。

参 考 文 献

[1]韦汐.心内科住院患者低血糖发生原因分析[J].右江民族医学院学报,2008,30(5):760-761.

[2]赵沁.盐酸左氧氟沙星导致老年人低血糖昏迷三例[J].现代医学,2004,32(3):143.

[3]郭广林,张东,郭风琴.老年人低血糖脑病抢救 46例分析[J].中国误诊学杂志,2007,13(7):188-189.

[4]李贤卓,曹晶,李水晴,等.老年糖尿病患者低血糖反应66例临床分析报告[J].中国老年保健医学杂志,2004,2(1):40-41.

[5]张家庆.未察觉的低血糖[J].国外医学内科学分册,1993,20:58-62.

[6]叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:816-817.

[7]姜贵发,尹运佳,吕秀玉.快速血糖测定首发酷似急性脑卒中的低血糖脑病31例[J].神经疾病与精神卫生,2002,2(6):357.

[8]金珍銮.昏迷病人急诊时快速血糖监测的探讨[J].安徽医药,2005,9(7):655.

[9]周愁,陈璐璐.新型快速血糖仪监测血糖的可靠性评价及其社会意义[J].医学与社会,2003,16(3):22-23.