手部肌腱损伤术后并发症的预防及康复训练

聂钰璐 白玉萍 刘淑敏

(1.武警宁夏总队医院骨科,宁夏银川 750004;2.宁夏医科大学,宁夏 银川750004)

随着手外科技术的不断发展,肌腱修复技术日趋成熟。许多患者由于术后缺乏系统的康复训练,常出现水肿、肌腱粘连、肌腱二次断裂等并发症,导致手指功能障碍。在合适的手术方案基础上,早期给予正确的术后护理及针对性的康复训练,可使损伤肌腱获得比较满意的功能恢复[1]。我科2008年2月～2009年3月共收治手部肌腱损伤患者82例,经过手术治疗后,对患者进行及时正确的健康教育和系统的功能训练,提高了损伤肌腱功能恢复的优良率和有效率。现将体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 82例患者中,男63例,女19例。年龄2～65岁,平均年龄38.6岁。损伤类型及术后并发症情况(表1)。

表1 82例手部肌腱损伤类型及手术后出现的并发症(例)

1.2 治疗方法 急诊患者首先由医生根据手部伤情,判断肌腱有无损伤以及损伤的性质、部位、是否合并掌指骨骨折等,并根据伤口污染程度选择正确的手术方案。一般分为一期缝合、延迟一期缝合和二期缝合。原则上各区肌腱损伤者同时修复深浅肌腱。

1.3 评价方法 采用手指主动活动范围测量法(TAM)[2],具体方法是:将掌指关节(MP)、近侧指间关节(PIP)、远侧指间关节(DIP)总主动屈曲角度之和,减去这些关节伸直受限的角度总和。公式表示为:总主动活动度(TAM)=(MP+PIP+DIP)-(MP+PIP+DIP)。评价标准:优:TAM ＞220°,屈伸活动正常;良:TAM 200～220°为健侧75%以上;中:TAM 180°～200°为健侧 50%以上;差:TAM ＜180°为健侧50%以下。

1.4 结果 术后随访4～6个月,患者损伤肌腱功能恢复满意,优良率达85%,有效率90%。

2 并发症的预防

2.1 水肿 急性水肿一般发生在术后48 h内。本组有6例术后一天发生手指水肿,其中3例因敷料包扎过紧,经过对症处理及适度冷敷(吻合血管者不能冷敷)后缓解。慢性水肿一般在术后3 d出现,因静脉回流不畅引起,属于体位性水肿。术后强调抬高患肢,使患肢略高于心脏水平并保持舒适位,促进静脉血液和淋巴液的回流,以减轻肢体水肿。除以上措施外,术后24 h可向心性按摩患指指腹,适度活动患肢未受累关节,并加用红外线、TDP等理疗措施。

2.2 肌腱粘连 由于腱断端周围组织生长快于腱细胞增殖[3],加之肌腱修复方法、术后制动、患者自身状况等因素的影响,造成肌腱与腱周组织粘连。术后主动功能练习是预防粘连最有效的方法。本组病例中发生肌腱粘连的患者,肌腱修复术后用短臂石膏托功能位固定制动4周,在医护人员的严格指导下进行被动屈、伸活动。活动时应注意屈指肌腱损伤应主动伸指,伸指肌腱损伤应主动屈指,以出现可耐受的酸痛为宜。此过程中患者会有疼痛、患手水肿加重等不适症状,医护人员要耐心解释指导,以达到最佳康复效果。

2.3 肌腱断裂 肌腱修复术后再断裂的原因包括[4]:(1)功能锻炼不当,如:活动时间过早,活动幅度过大等;(2)术后过早负重;(3)术后过早去除保护装置;(4)其他因素:与受伤的部位、感染及肌腱吻合方法不当有关。一旦发生肌腱二次断裂,首先要去除引发肌腱断裂的原因,需尽早二次手术。

2.4 关节僵硬 因术后患者惧怕疼痛、担心肌腱断裂等而不敢活动,胶原纤维长期缺乏外力牵伸,致使纤维间互相粘连,所以护理人员应尽早指导患者进行功能锻炼。在不影响关节及骨折固定的情况下,尽量缩小固定范围,缩短固定时间,同时指导患者练习固定范围以外肢体近端和远端各关节的大幅度活动。在骨折固定期间一定要活动非创伤及非固定关节,并以主动活动为主。另外,功能锻炼时可配合热疗。

2.5 其他并发症 肌腱修复术后除以上几种并发症外,还可有瘢痕挛缩、肌肉萎缩等,这些并发症有的与功能锻炼不及时有关,有的与患者的个体差异有关。本组病例中未出现上述并发症。

3 康复训练

3.1 康复前心理指导 肌腱损伤修复术后,尤其是断裂术后,许多病人对病情了解不够,完全依赖于医生手术,对术后功能锻炼缺乏足够重视,加之术后伤口疼痛明显,患者不愿主动活动伤指,错过锻炼的黄金时间,严重影响伤指的功能恢复。我们的做法是:由病人、家属、医生、康复师(主管康复的护士)组成医疗小组。术前让病人及家属了解病情及可能出现的并发症、术后功能锻炼的重要性;术中用数码相机留取有价值的手术资料;术后当天由康复师及主刀医生如实告知病人术后制动与活动的重要意义,指导病人进行早期有效控制下的主动活动及轻柔间断的被动活动,并根据病情变化随时调整康复方案。

3.2 屈肌腱修复术后的康复训练 术后2～3 d,伤口愈合良好无渗出时拆去敷料,用石膏将手及手腕固定于适当位置,指导病人术后开始早期活动。具体方法:术后第1周在石膏保护下对患指行被动屈曲、主动伸直,以出现可忍受的酸痛为原则;术后第2周因肌腱修复达增殖高峰,组织增生、肿胀明显,脆性大,此期肌腱处于软化状态,抗张力小,应适当减轻锻炼强度与次数;术后第3周吻接的肌腱正加速愈合,手部肿胀已减轻。在石膏固定下,可做被动屈掌指关节、屈腕关节、主动伸掌指关节、伸腕活动;术后第4周去除固定,掌指关节和指间关节可完全主动伸直,在病人能够承受的情况下尽可能延长主动、被动活动时间,鼓励患者进行个人日常生活,但要避免握持、提重物等活动。

3.3 伸肌腱修复术后的康复训练 伸肌腱修复术后使用背伸位掌侧石膏托固定,同时用橡皮筋牵拉伸直伤指指间关节。术后1～3周嘱患者在石膏托控制范围内练习主动屈指、被动伸指。4周以后,去除掌侧石膏托及皮筋,嘱患者继续主动屈指练习,适度主动伸直练习。术后6周,开始抗阻力练习,配合使用健身器、握力器等,以提高手指的灵活性,增强肌力。伸肌腱修复术后可出现严重背侧肿胀、伸直受限、外在肌紧缩的并发症[1],一般可逐渐恢复。

3.4 肌腱损伤合并掌指骨骨折的康复训练 早进行骨折固定是肌腱康复训练的关键,且应尽量避免固定伤指关节。早期康复重点是控制水肿,促进骨折顺利愈合。后期(一般是石膏固定4～6周后)康复的重点是消除残存的肿胀,软化松解纤维瘢痕组织,增加关节活动度,根据手肌腱损伤的类型及程度进行康复训练,因人而异地恢复手功能的协调性和灵活性。

参 考 文 献

[1]王澍寰.手外科学[M].第 2版.北京:人民卫生出版社,2002:417.

[2]陶泉.手部损伤康复[M].上海:上海交通大学出版社,2006:127.

[3]刘淑敏,马晓燕,金薇.腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植修复四肢软组织缺损的观察与护理[J].护士进修杂志,2008,23(23):2206-2208.

[4]刘淑敏,马晓燕,白玉萍.带神经足底内侧皮瓣移植治疗跟腱及局部皮肤缺损的护理[J].护士进修杂志,2009,24(7):638-639.