微创经皮肾镜取石术中高压灌注液对患者影响的观察及护理

覃素娇 魏渝湘 许连航

(广西壮族自治区人民医院手术室,广西南宁530021)

近年来,国内逐渐采用微创经皮肾镜取石术(mPCNL)已广泛应用于临床。在mPCNL手术过程中,需要使用大量灌注液以一定压力高压冲洗肾盂、肾盏集合系统,以保证手术过程中视野的清晰,有利于取出结石或冲出碎裂后的结石碎屑。术中应用的灌注压力一般为100～250 mmHg(13.3～33.2 kPa)[1],使用的灌注液量达21～66.5 L[2],灌注液压力和用量明显高于传统PCNL。为探讨mPCNL中应用大量高压灌注液对患者的影响,我们对30例mPCNL治疗上尿路结石患者进行相关检测。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 本组30例,其中男16例,女14例。年龄26～60岁,平均47.8岁。右肾结石11例,左肾结石4例,双肾结石7例。左肾合并左输尿管上段结石3例,右肾合并右输尿管上段结石4例,左输尿管上段结石1例。结石最大径1.4～5.6 cm,23例有不同程度肾积水。术前访视患者无高血压、糖尿病、肾功能不全,术前血常规、凝血功能、血生化及尿常规、心电图、胸片等检查无明显异常。

1.2 操作方法 手术开始前30 min静脉滴注抗生素。采用硬膜外麻醉。手术前用多功能生理参数监护仪测患者肛温为基础体温,手术开始后用同样的方法分别记录手术开始后30 min、60 min、90 min、120 min及术毕的体温值术中使用常温的灌洗液进行灌注,记录手术总时间值及灌注液量。静脉补液用复方氯化钠溶液,速度3～5 ml/(kg·h)。先截石位在膀胱镜下对患侧输尿管留置6 F输尿管导管,随后改俯卧位,B超定位引导下穿刺目标肾盏,建立皮肤肾脏工作通道,留置16 F Peelaway工作鞘,在输尿管镜下行气压弹道碎石取石术。

1.3 监测指标 以多功能生理参数监护仪(美国EAGLE)连续监测体温(T)、心率(P)、呼吸(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SPO2)、心电图(ECG);右颈内静脉穿刺置入16 G单腔中心静脉导管行中心静脉压(CVP)监测;建立经皮肾通道前、放置肾造瘘管后为记录时间点。手术前后抽静脉血测血钠(Na+)、肌酐(Cr)、二氧化碳结合力(CO2CP)等。记录灌注液用量、流出灌注液量和灌注液出入量差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件,数据以均数±标准差(±s)表示,采用t检验,P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 患者体温变化结果(表1)

表1 30例患者体温的变化±s,℃)

表1 30例患者体温的变化±s,℃)

手术前后患者体温比较P＜0.05

2.2 患者血生化、血流动力学指标变化结果(表2)

表2 30例患者血生化、血流动力学指标变化±s)

表2 30例患者血生化、血流动力学指标变化±s)

术前 140.6±4.1 93.4±28.9 23.3±2.7 41.1±2.9 80.8±10.0 92.5±4.0 6.5±0.9术后 141.4±4.0 97.0±28.6 22.3±3.2 36.8±3.0* 86.1±19.6 94.4±4.2 8.6±1.7*

与手术前相比,手术后CVP明显升高(P＜0.05),HCT明显降低(P＜0.05);手术前后血生化及血动力学指标均无明显改变(P＞0.05)。2.3 本组有11例患者出现寒战,占37%。术中输液量为750～1 700 ml,平均1 183.6 ml。总灌注液量为18～48.5 L,平均33.4 L。灌注液出入量差413～1 610 ml,平均1 091.7 ml。术中出血量50～300 ml,平均 137.6 ml。

3 讨论

3.1 mPCNL术中由于手术室温度低,术野长时间暴露及使用大量常温灌注液冲洗等,都会造成中心温度降低。本研究中,使用大量的常温灌洗液冲洗导致患者体温降低1℃左右,有11例患者出现寒战,占37%。因此,术中巡回护士要做好保温措施,预防低体温,减少并发症的发生。预防低体温的护理措施:(1)保持室温恒定:手术室温度保持在21～23℃,湿度维持在50%～60%。在寒冷冬季,房间温度调整在25℃左右,术中维持在22～24℃;(2)减少肢体暴露:手术期间用棉被和被单盖好非手术野,特别是四肢,可用棉肢体套套好,减少散热;(3)体表加温:手术过程中使用变温水毯,以提高患者体表温度;(4)术中冲洗液加温:术中使用电子恒温箱将冲洗液加温至37～38℃,可以减少热量散失,有利于保持体温恒定;(5)加强体温监测:术中严密监测体温变化,如发现低体温出现,尽早采取安全有效的措施,减少术后不良并发症的发生。

3.2 本组研究中灌注液出入量差为413～1 610 ml,平均灌注液出入量差1 091.7 ml。在器官功能代偿正常的患者,吸收的灌注液不引起血循环生理的明显变化[3]。但也有报道mPCNL引起急性肺水肿和灌注液吸收综合征[4]。本研究显示,术后CVP明显增高,HCT减少,说明因灌注液吸收引起血容量增加。因此,巡回护士应密切观察患者的生命体征及主观意识,加强血流动力学及血生化的监测,随时与医生联系,根据血流动力学的改变严格控制输液速度和输液量,及早预防和诊断灌注液吸收综合征。

3.3 mPCNL中使用大量的灌注液高压冲洗,灌注液可经过肾盂的静脉、淋巴管和间质逆流而被吸收。Kukreja[5]报道所有手术患者都有液体吸收现象,吸收量为44～474 ml。目前多以灌注液出入量差代表吸收量。我们利用漏斗型的脑科切口膜覆盖在手术区的敷料上,漏斗开口平手术床沿,漏斗下端的连接管放入收集容器内,尾端打结,结上方剪开多个小孔,即可收集粹石又能很好的收集术中引流出的液体,引流出的液体在容器内可便于测算出血量和较准确的计算灌洗液的出入量,灌注液的出入量差可粗劣代表吸收量。监测灌注液出入量差有助于预防和早期诊断灌注液吸收综合征。

参 考 文 献

[1]曾国华,钟文,李逊,等.微创经皮肾穿刺取石术中肾盂内压变化的临床研究[J].中华泌尿外科杂志,2007,28(2):101-103.

[2]周少丽,蔡珺,李晓芸,等.经皮肾镜碎石术不同手术时间对血流动力学和血气分析的影响[J].中国内镜杂志,2008,14(1):7-9.

[3]陈宇,夏杰华,吴荣佩,等.经皮肾镜术中灌流液吸收及对血液循环和生化的影响[J].中国内镜杂志,2006,12(7):686-689.

[4]刘建和,李炯明,阎永吉,等.微通道经皮肾镜取石术灌洗液吸收综合征4例报道[J].云南医药杂志,2008,29(4):421-23.

[5]Kukreja RA,Desai M R,Sabnins RB,et al.Fluid absorption duning percutaneous nephrolithotomy:does it matter[J].Endourol,2002,16:221.