食管癌术后胸内吻合口瘘安置瘘口引流管低负压引流的护理

唐小丽 刘静 谭小辉 文彦 董兴菊 郑蓉

(四川省肿瘤医院肺部肿瘤病区,四川成都610041)

吻合口瘘是食管癌手术的第一并发症和死因,吻合口瘘发生率国内报道为3%～5%,胸内吻合口瘘病死率高达50%[1]。我科2008年1月～2009年3月对4例食管癌术后并发胸内吻合口瘘患者安置瘘口引流管,持续低负压吸引应用在食管癌术后胸内吻合口瘘保守治疗中,取得了较好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 4例食管癌术后胸吻合口瘘患者,其中男3例,女1例,年龄42～74岁,平均58岁。4例患者均采用保守治疗,其中1例患者瘘口1 cm,1例患者瘘口1.2 cm,1例患者瘘口2.5 cm,1例患者瘘口2.8 cm。4例患者发现漏的时间为术后7～11 d,其中主要症状为发热4例;感染性休克2例;呼吸衰竭3例。确诊瘘后常规处理:(1)胸腔闭式引流术,负压吸引;(2)选择敏感广谱抗生素控制感染;(3)禁食、胃肠减压,通过十二指肠营养管或空肠造瘘术给予肠道营养液;(4)静脉高营养;(5)间断输注新鲜血浆、新鲜血;(6)畅通气道改善通气。4例患者3 d内病情无缓减且腹胀明显,气道内间断有胃内容物吸出,均在术后12～15 d确诊胸吻合口瘘后,胃镜下置瘘口引流管持续低负压吸引。

1.2 胸内吻合口瘘的诊断 胸部X线平片及胸部CT检查可见瘘口及液气胸征象,胸腔穿刺抽出有腐败气味的混浊胸液;病人口服甲蓝溶液再行胸腔穿刺检查,发现胸液变蓝或从胸腔闭式引流管内流出蓝染的胸液,即可证实吻合口瘘;经胃管注入生理盐水40 ml加亚甲蓝注射液2 ml,患者胸腔引流管见亚甲蓝溶液流出证实为胸吻合口瘘;消化道造影协助判断瘘口的位置和大小;胃镜检查。

1.3 方法 术前准备清洁消毒备用的低压吸引器1台,无菌带管芯胃管1根,一次性胃肠减压器一个。操作者戴无菌手套,充分润滑带管芯胃管后,在胃镜引导下,显示屏指示下将带管芯胃管准确安置在瘘口处,取出管芯,妥善固定瘘口引流管,连接胃肠减压器进液口,将胃肠减压器出液口连接负压吸引器,负压接通后见瘘出液及气体经引流管吸入胃肠减压器及贮液瓶内,调节负压保持在3～5 kPa(20～40 mmHg)。

2 结果

通过持续胸腔内低负压引流,同时静脉应用敏感广谱抗生素,给予高营养饮食及胃肠减压等治疗后,4例患者引流管的吸出物均逐日减少,感染性休克、呼吸衰竭、腹胀等症状得以纠正,持续低负压吸引后一周复查胃镜,瘘口缩小0.8～1.5 cm,瘘口黏膜红润无糜烂,无瘘出液。4例患者除1例因家庭经济原因放弃治疗外,其余3例患者治愈出院。住院时间30～64 d。

3 护理

3.1 保持有效的负压吸引 保持负压在 3～5 kPa,负压过小无法吸引出积液,过大则容易使引流管侧孔紧吸组织,或管壁塌陷、管腔闭合,达不到充分引流的目的[2]。应随时注意负压吸引装置连接处有无松动、漏气。本组1例患者因较烦躁将负压管断开10 min,血氧饱和度由0.95下降到0.86,且胸壁大量皮下积气,接上负压管后5 min血氧饱和度得以恢复,胸壁皮下积气明显消散。

3.2 引流液的观察 观察并记录引流液的颜色、量、性质,注意有无血性引流物,患者出现胸部疼痛时应及时查明原因。负压过高可导致引流管侧孔紧吸组织,出现疼痛或吸出血性引流物,应及时通知医生进行处理,将负压调低或停止负压吸引。本组1例患者出现痛苦表情,表现为呼吸浅快,人机对抗,经调低吸引负压后呼吸规则,人机顺应。

3.3 固定引流管保持引流通畅 引流管的长度要适中,避免患者坐起、牵拉而导致引流管口疼痛或引流管脱出。我科均使用粘性好、对皮肤无刺激的绸面胶布2次固定,无1例患者导管脱出。定时挤捏引流管,如发现引流量过少,应检查引流装置是否阻塞、受压、扭曲、折叠或脱开。引流液不可超过贮液瓶高度的2/3,每天清洁消毒贮液瓶,更换负压引流装置。更换时先要用止血钳夹闭引流管再分离引流连接管,消毒连接处,整个过程要严格注意无菌原则。

3.4 加强基础护理 吻合口瘘患者病情重,感染重,体质极度消瘦,卧床不起,做好基础护理十分重要。(1)受压部位皮肤护理:患者长期卧床,易发生褥疮,鼓励和帮助病人环行按摩受压部位,以促进局部血液循环,协助病人勤翻身,变换卧位,半坐卧位有利于呼吸及引流,并可以缓解伤口疼痛。尽可能偏向瘘口侧,以免液体返流入健侧,加重肺部感染。每天给予温水擦浴1～2次,骶尾部皮肤涂以爽身粉,同时使用气垫床以预防褥疮的发生。本组无一例发生褥疮;(2)加强口腔护理:患者大多留有气管插管须作口腔冲洗;无气管插管者因留置胃管及禁食时间长,每天按常规给予口腔护理2次,防止口腔感染;(3)预防坠积性肺炎:胸背物理治疗,指导患者有效咳嗽、咳痰,必要时行雾化吸入,每日2～3次。气管插管者适时吸痰,有效气道管理。

3.5 心理护理 吻合口瘘患者病程长,痛苦大,经济负担重,患者常出现消极、恐惧、焦虑心理。在护理过程中我们耐心向患者及家属讲解治疗中的注意事项及预后,体贴患者的痛苦,选择恰当的方式和语言进行疏导,消除不良心理,仔细观察病情的每一个细小变化,并及时处理。

3.6 防治其他并发症 静脉高营养治疗具有一定的危险性,可引起败血症、电解质及代谢紊乱等各种并发症。所以,应认真执行无菌技术操作,严格营养液的配制、储存及输入,密切观察输液过程的变化,准确掌握各种检验数据,减少静脉高营养不良反应和并发症的发生。抗生素使用对患者脏器特别是肝肾功能有一定的影响,加之不同程度的感染性休克对肾功能的影响,因此,必须动态检查肝肾功。

4 讨论

食管无浆膜层;血液供应来自不同的动脉,上端有甲状腺下动脉的降支,气管分叉处有支气管动脉的分支,尽管这些动脉间有交通支,但不丰富[2];食管癌术后存在不同程度的胃-食管返流,酸性胃液影响吻合口的愈合术后易发生吻合口瘘,同时,术后胃蠕动排空功能差,胃潴留导致吻合口处张力增加。持续低负压引流可以清除渗出,帮助伤口创建新的液体平衡,细菌在负压下不能良好生长,由于负压的吸引和压迫使细胞膜变形,通过细胞传导引起细胞分泌前愈合生长因子和血管增殖因子增加,刺激组织生长,从而加速创面愈合[3]。持续负压吸引可降低其张力,保证吻合口处良好的血液循环。选择更有效、更充分、持续低负压吸引主动引流,在护理中保证引流通畅,减少漏出液对胸内吻合瘘口周围组织和局部皮肤的腐蚀刺激,降低吻合瘘口周围组织感染,能明显提高胸内吻合瘘口的愈合率,提高了患者的生活质量。我院对食管癌术后胸内吻合口瘘患者安置瘘口引流管行低负压引流,避免了风险大的再次手术,既降低了医疗成本,同时又减轻了患者的经济负担。

参 考 文 献

[1]任光国,周允中.胸外科手术并发症的预防和治疗[M].北京:人民卫生出版社,2004:358-361.

[2]曹伟新,李乐之.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2004:4,414.

[3]樊盛军.乳腺根治术后创面负压引流103例应用体会[J].中华临床医学研究杂志,2005,11(17):2487-88.