中西医结合治疗胸腰椎骨折伴二便困难52例疗效总结

武文渊，李 方

1.湖北民族学院2009级研究生(湖北 恩施 445000)

胸腰椎骨折并发二便困难是临床最常见的症状。据统计胸腰椎压缩性骨折病人仅发生便秘者占治疗总人数的40.4%，不仅增加了患者原有的病情，延长了病程，又增加了患者的经济负担及痛苦[1]。我科室长期以来注重中西医结合治疗在临床上的运用，并在治疗胸腰椎骨折伴二便困难方面积累了一定经验，现对胸腰椎骨折伴二便困难52例的临床疗效进行总结。

1 资料与方法

1.1一般资料本组52例，男34例，女18例；年龄27～62岁，平均45.4岁。全部病例为外伤性骨折伴不完全瘫痪，其中12例T12，16例L2，13例L3，11例L4。所有患者受伤前均无二便困难。术后患者出现二便不通(以大便>3 d、小便>1 d无排出且有排便不通畅，伴有排便感觉减弱或消失为标准)。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术治疗 患者伤后均采用手术治疗，术前先用5 ml注射器抽取亚钾兰注射液在X线或C形臂下注入伤椎棘突旁定位。患者取俯卧位，在局麻下行全椎板减压术，并采用A-F钉进行固定，使椎管内和椎体前缘的骨折块复位，在一定程度上缓解或完全解除骨折块对脊髓的压迫，从而达到椎管内间接减压的目的，稳定脊柱，为脊髓损伤的恢复创造良好的内环境。术后采取一级护理，并积极给予抗感染、脱水等治疗，预防并发症的发生。

1.2.2 康复治疗 术后3 d，开始给予康复治疗，早期的康复治疗可以促进血液循环，防止关节挛缩和畸形。适当给患者增加饮水量以防止尿路感染或结石。被动运动训练每天进行1～2次，每次40 min左右，直至患者能够靠自己的力量保证充分的关节活动范围为止。增强肌力主要是指增强残存肌力，以背阔肌、肩部上肢肌肉及躯干肌肉的力量训练为主。采用助力运动、主动运动及抗阻运动训练，根据不同的情况和条件增强上肢肌力，可在床上坐位徒手做撑起上身的练习，增强腰背肌和腹肌的肌力[2]。双下肢可根据患者情况给予不同的康复治疗。肌肉的运动康复可加快患者排泄，缩短二便功能的恢复时间。此外病情稳定后要进行以下专门的二便功能训练：

(1)排尿训练：通过早期的排尿训练既可以改善患者排尿功能，又可以解除患者的心理负担，还可以预防泌尿系的感染以及褥疮的发生，在很大程度上提高了患者的生活质量。首先，定时排尿训练，开始保留导尿管时应4～6 h排尿一次，记录尿量；如果是间接导尿，早期也应4～6 h排尿一次，以后可以逐渐延长至8 h排尿一次。在定时排尿期间要控制患者的饮水量，最好是每次排尿量控制在500 ml以下；其次，每次排尿时要进行排尿意识及正常排尿动作的训练。排尿前可轻轻刺激患者的下腹部，然后使其产生排尿意识，这样在拔出导尿管后即可形成反射性排尿；再次，每次排尿时可以适当给予腹压，加速排尿，但是不应过分依赖；最后，要注意排尿的体位，站立位排尿效果最好，可以增加患者的排尿感；如果患者条件不允许，应采取卧位或者侧卧位，此时应抬高患者的上半身;如果在患者病情允许的情况下，最好少卧床，多乘坐轮椅，或者进行站立位以及行走的训练。

(2)排便训练：胸腰椎骨折术后的患者如果及早进行改善便秘的功能锻炼，大多数情况是可以很好的改善症状的。首先，在病情允许的情况下，进食时最好采取坐位，这样可以更好的使食物在重力作用下通过肠道；饮食的种类应以纤维饮食为主，以加快粪便在肠道的排除；每日还应进2000 ml左右的液体，保证体内有充足的水分，刺激肠蠕动和通便；其次，是训练排便时间的控制，一般每日排便一次，最多不能超过3 d，可以根据自己的生活习惯来安排每天排便的具体时间，但是必须保证每天在同一时间进行训练；再次，应诱发患者的排便和训练患者的排便反射，一般于饭后半小时左右在腹部进行顺时针方向的按摩15 min，加速肠蠕动，如效果不佳，可在肛门内部加做环状刺激，以引发排便，一般经过一个月的训练,患者都会形成规律性的排便习惯；最后，进行肌力训练，参与排便的肌肉主要是腹肌以及骨盆肌，因此可以进行仰卧位的抬肩抬头训练、坐位腰部的前屈训练以及主动性的提肛训练。

1.2.3 中药配合针灸 术后3～5 d患者拔除尿管出现排尿困难，给予中药当归、黄芪、羌活、防风、厚朴、木瓜、木通、车前子各10 g、川牛膝6 g、红花3 g、穿山甲12 g、甘草2 g，水煎取汁分3次内服。术后出现便秘、腹胀，则给予増液承气汤或桃仁承气汤加减治疗，尤其在初期可调节气滞血瘀，调整肠胃功能，增强肠道的蠕动，促进消化道废物及毒素的排泄。其活血化瘀、解痉止痛消炎作用可增加毛细血管的通透性以减轻瘀肿、疼痛，此外，还能缩短治疗周期。同时，配合针灸治疗。治疗便秘常配伍天枢、支沟、大肠俞、肺俞、胃俞、足三里、三阴交、关元等穴位；治疗小便困难常配伍脾俞、气海、关元、三阴交、阴陵泉、中极、太溪、三焦俞等穴位，一般每次选取5～8个穴位，交替使用。

1.3疗效标准临床治愈：临床症状和体征完全消失，大小便自主控制，排便通畅。 显效：临床症状和体征基本消失，大小便偶有失控，排便基本通畅。 有效：临床症状明显好转，大小便的感觉和控制能力部分恢复，排便欠通畅。 无效：临床症状和体征无明显改善，大小便不能控制，排便困难。

2 治疗效果及典型案例

本组52例，治疗时间最短一个月，最长时间半年。临床治愈34例(65.4%)，显效11例(21.2%)，有效5例(9.6%)，无效2例(3.8%)，总有效率96.2%。

案例1 患者李某，女，40岁，农民。2006年12月以“物砸伤腰部，双下肢不能活动3 h”为主诉入院。入院后诊断为：“L2压缩性骨折合并截瘫” 。检查：患者双下肢腹股沟以下感觉、运动基本消失，大小便无。入院2 d后给予手术治疗，在局麻下行A-F钉内固定减压术。术后给予抗炎、营养神经、脱水等药物治疗及早期康复治疗，术后3 d拔除尿管，患者出现二便困难，给予针灸、按摩配合中药治疗，2次/d，12 d为1疗程。3个月后，患者二便可自主控制。

案例2 患者张某，男，47岁，工人。于2008年3月，因“汽车撞伤腰背部及左踝关节活动受限1 h”为主诉入院。入院后检查X线、CT、MRI及体格检查诊断为：(1)T12、L1压缩性骨折合并截瘫；(2)左踝关节软组织挫裂伤；MRI片示：脊柱神经受损、椎体高度明显减少、相应节段椎管变窄、硬脊膜受压，脊髓信号改变。查体：病变节段以下运动、感觉丧失，大小便失禁。急诊分两组手术进行：(1)在局麻+强化麻醉下行T12、L1爆裂性骨折伴不全瘫腰后路减压A-F钉内固定术；(2)左踝关节软组织挫裂伤在局麻下给予清创缝合治疗。术后常规给予抗炎、脱水、营养神经等药物治疗，术后患者积极配合各项辅助治疗，取得显著成效：(1)术前下半身完全不能动，术后两周后腿可微微抬起；(2)术后6个月患者膝盖以上大部分正常，以下部分反应迟钝，足部手摸有感觉，但冷热疼痛感觉不敏感；(3)二便代谢基本恢复，大便通畅，已可排气，尿便障碍基本消失，偶有尿便不自如，但较以前明显减轻。

3 讨论

3.1早期治疗是关键胸腰椎骨折，由于轴向压力大或不同程度的旋转力作用于脊柱，髓核嵌入椎体内，不同程度压迫脊髓神经，腹膜后血肿压迫内脏植物神经，导致大多数患者有脊髓受压损伤伴二便困难。给患者带来了极大的心理压力，出现了紧张、自卑、焦虑等情绪。及时给予手术治疗，使骨折尽快复位并彻底椎管减压，在一定程度上可缓解或完全解除骨块对脊髓的压迫[3]。早期的康复治疗可以使患者尽早恢复感觉、运动功能，树立恢复的的信心。

3.2调和气血是根本督脉为阳脉之海，总督一身之阳，因手、足三阳经均与督脉相交会，当外力损伤了脊柱即督脉循行线时，而致经气逆乱、气血失调、血瘀络阻、经脉不通日久则导致手、足三阳经受损，则出现二便失常[4]。中医可称之为“气滞”的范畴，治疗应以行气通滞为主。首先脊髓压迫性引起瘀血阻滞，患者出现排尿困难，全日总尿量明显减少，甚至小便闭塞不通，小便点滴难以排出。基本病机可归纳为瘀血阻塞水道，瘀血败精滞留不去，凝结成块，阻塞水道，小便难出，久之则成癃闭。中医根据患者情况辨证施治，采取清热化瘀通淋的方法通利水道，效果良好。胃肠功能紊乱、肠道气机阻滞，传导失司，括约肌松弛致使腹腔内容物潴留随之出现便秘；患者骨折后瘀血蓄于腹中，气血不畅，肠道传导失常，且伤后失血，津血同源，血虚阴亏津伤，不能滋润大肠，故见便秘；又因气血运行失常，内气积聚，腑气不通，脾胃运行失常、胃失和降，故又可见腹胀、恶心呕吐等症状[5]。所以，中医在治疗脊柱骨折长期卧床的患者中因考虑脊柱骨折受伤暴力较大，失血较多，正气受损，导致气滞血瘀，升降失调，脏腑气机不通，故见腹中胀满不适，此时若单独攻下逐瘀，易导致患者胃阴亏虚，影响患者的食欲，故此时应适当配伍一些补益药物以固护胃阴，防止攻伐过度。我科常在患者术后予以増液承气汤或桃仁承气汤加减的方药。若气滞较甚加木香、香附，血瘀较重可加三七等，起到标本兼治，攻下不伤正的效果[6]。临床辨证本证为本虚标实，治疗应该攻补兼施，以增液承气汤加味，方中以黄芪、白术补益脾肺之气，以增强大肠的传导，生地、玄参、麦冬可以养阴生津、润肠通便，当归、桃仁养血润燥，大黄、芒硝软坚散结，泄热通便，其攻下而不伤正[7]；桃仁承气汤记载于《通俗伤寒论》，其主要治疗下焦蓄血证，桃仁、当归活血化瘀，养血润肠。玄胡活血行气，麻仁滋养补虚通便。厚朴、枳实行气宽中，散结消痞。其不仅能减轻损伤局部的肿胀疼痛，而且还能使脏腑气血调和，减轻腹胀和便秘的症状，故对脊柱骨折后便秘具有较好疗效[8]。

3.3综合疗法效果好患者伤后卧床制动，活动量少，出现二便困难，其症候以气血两虚、血瘀化热及气滞为主，久病患者有肾虚症状，根据不同症候给予针灸、按摩辅助治疗。天枢穴为大肠经的募穴，其具有通大肠经腑气的作用，支沟有清泻三焦火滞及通便的作用，足三里为足阳明胃经的下合穴，其可以使中焦气血生化有源，肺俞、胃俞、三阴交调理肠胃，关元调补下焦元气，配大肠俞加强排便之力，阴陵泉配伍三阴交可以清利中焦湿热，促进水液运行及排便，中极为足太阳膀胱经募穴，可以输调下焦之气，泻肝俞可以疏达肝气，脾俞健脾益气，气海可以鼓舞膀胱气化，三焦俞通调三焦，化气行水，肾俞配合太溪温补肾阳。根据临床症状配伍选穴，起到改善大小便功能的目的，经临床实践效果良好，使患者早日恢复。

[参考文献]

[1] 邱二金.胸腰椎压缩性骨折患者便秘的相关因素调查分析[J].中国正骨,2006，11(11)：76.

[2] 苏立梅,刘淑贞,常秀兰,等.外伤性截瘫家庭康复治疗[J].中国矫形外科杂志，2002，4(5)：514.

[3] 陈卫华.AF钉系统治疗胸腰段脊椎骨折11例[J].湖北民族学院学报(医学版)，2006，23(1)：42-43.

[4] 截瘫大小便功能障碍分析治疗[EB/OL].[2008-03-22].http://www.stist.com/shounews_0906.asp?id=10.

[5] (经验交流)増液承气汤加减治疗胸腰椎骨折后便秘40例[EB/OL].[1998-06-11].http://www.qnr.cn/med/date/wkx/csigk/201003/356361.htm/.

[6] 王天宇，孙波.胸腰椎压缩性骨折后腹胀、便秘中医治疗方法探究[J].中医杂志，2010(10)：107.

[7] 刘怀莹.桃核承气汤在骨伤科便秘中的变通应用[J].中医药学报，2002，10(5)：10.

[8] 郑斌.增液承气汤加味治疗老年胸腰椎压缩性骨折后便秘45例[J].浙江中医杂志，2010,2(2)：116.