小儿甲型H1N1流感危重症及重症临床治疗研究——附3例报告

黄 华，向二英，吴素英，卢 巧

湖北民族学院附属医院恩施州儿童医疗中心(湖北 恩施 445000)

甲型H1N1流感病毒是一种新型流感病毒,它引起的甲型H1N1流感是一种急性呼吸道传染病。年龄<5岁的儿童感染本病后容易发展为重症病例，年龄<2岁者更易发生严重并发症，病死率高。2009年4月，墨西哥报道了首例甲型H1N1流感病例，随后波及到全世界范围。我院于2009年10月至12月共收治了2例危重症及1例重症甲型H1N1流感患儿，经过综合治疗全部临床治愈出院，现将其报道如下。

1 资料与方法

1.1病例选择3例患儿均为我院隔离病房收治的甲型H1N1流感危重症患儿，年龄最小的5月，最大10岁。5月大的患儿既往有肺炎病史，其余2例既往身体健康。

1.2临床诊断3例患儿咽拭子甲型H1N1流感病毒实时荧光PCR检测均阳性。甲型HINl流感的诊断和危重症病例判定标准依据卫生部2009年10月12日发布的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》。

1.3 治疗

(1) 对所有患儿进行隔离观察治疗。

(2) 抗病毒、细菌及真菌感染。1岁以内者，采用中成药莲花清瘟胶囊抗病毒。确诊后即管饲莲花清瘟胶囊，2～3粒，3次/d，疗程1周。1岁以上者口服莲花清瘟胶囊同时予奥司他韦口服，45～60 mg/(kg·次)，2次/d，疗程5 d。3例患者均予β内酰胺类抗生素治疗。治疗期间监测痰及大便中真菌情况，发现合并真菌(白假丝酵母菌生长)感染后，及时运用氟康唑注射液治疗深部真菌感染，按6 mg/(kg·d)，反复多次行痰培养及大便中找真菌丝阴性后改为隔日一次，总疗程7 d。

(3) 早期使用甲型H1N1流感患者恢复期血浆。1例5月大患儿确诊后24 h内输注甲型H1N1流感患者恢复期血浆(1月前我院确诊而治愈的甲型H1N1流感患者所献的血浆)75 ml/次，共两次。

(4) 改善呼吸，改善低氧血症。呼吸衰竭吸氧不能缓解者选择CPAP无创正压通气呼吸支持，PEEP 7 cm H2O,待呼吸改善后改头罩给氧。

(5) 抑制过度炎症反应。病程早期运用适量糖皮质激素[甲基强的松龙，1 mg/(kg·d)，疗程3 d]和免疫球蛋白(500 mg/(kg·d)，总量达2 g/kg)。

(6)呼吸道管理。解除支气管痉挛，改善喘憋，予沙丁胺醇雾化溶液(万托林)和布地奈德(普米克令舒)氧气驱动雾化吸入。1岁以下万托林0.25 ml，普米克令舒0.5 ml，8 h一次。大剂量沐舒坦(15 mg/次，每8 h一次)静脉滴注，保持呼吸道通畅。

(7) 改善器官功能。伴心肌损害者静脉推注大剂量维生素C，100 mg/(kg·次)，2次/d、果糖100 mg/(kg·d)；肝损害者给予还原型谷胱甘肽600 mg/(kg·d)，消化道出血者奥美拉唑0.7 mg/(kg·d)等。

(8)营养支持，维持内环境稳定。

1.4病例报告病例1，患儿男，5月,因发热咳嗽1周伴呼吸困难1 d于2009年11月18日转入发热隔离病区。患儿11月12日出现发热，T38.8℃，咳嗽，喘息，考虑支气管肺炎，给予头孢地秦、阿莫西林、舒巴坦抗感染，病情稍改善，转低热，咳喘好转，但17日病情加重，反复高热，出现烦躁不安，伴有喘气、呼吸困难，尿少。体检：烦躁不安，心电监护心率180次/min，呼吸92次/min，血压89/56 mmHg，经皮测氧饱和度76%。口周及四肢末端发绀。双肺闻及中、细湿罗音,哮鸣音，心律齐，心音稍低钝，无杂音。腹平软，肠鸣音正常，神经反射正常。辅助检查：胸片示双肺见以肺门为中心的大片状密度不均匀增高影。血气分析pH 7.31，PCO242 mmHg，PO246 mmHg，BE-8.2 mmol/L，SaO274.0%。血常规：白细胞5.46×109/L，中性粒细胞57.04%，淋巴细胞31.14%，单核细胞11.94%，嗜酸粒细胞 0.04%，血红蛋白95 g/L，血小板239×109/L。心肌酶：肌酸激酶 117U/L，肌酸激酶同工酶28U/L，乳酸脱氢酶689U/L，羟丁酸脱氢酶519/L。肝功能：白蛋白36.4 g/L，谷丙转氨酶35.5 U/L，谷草转氨酶65.4 U/L，谷氨酰氨转移酶43 U/L。血沉41 mm/h，C反应蛋白4.5 mg/L。心电图示窦性心动过速，胸片示两肺水肿并感染。 分别于19日、20日各输注甲型H1N1流感患者恢复期血浆75 ml。莲花清瘟胶囊抗病毒。早期运用CPAP辅助通气进行呼吸支持,4 d后改头罩给氧，逐步过度鼻导管给氧。深部痰培养示真菌生长，大便及多次痰涂片见真菌，给予大扶康及时治疗深部真菌感染。输丙种球蛋白抑制过度炎症反应。沙丁胺醇、布地奈德氧气驱动雾化吸人解除支气管痉挛。早期给予合理的静脉营养支持，输注氨基酸，脂肪乳，多种维生素，严格控制液体量，维持血糖及电解质酸碱平衡。多次复查血常规有贫血，给予输注红细胞悬液纠正贫血；呼吸道痰多，大剂量沐舒坦化痰，保持呼吸道通畅等。于12月5日出院。

病例2：患儿女，10岁，因间断发热、胸痛、乏力1周，呼吸困难1 d于2009年12月18日转入我院发热隔离病区。患儿12月11日出现发热，全身乏力，双下肢酸痛，纳差，胸痛，头昏，在当地卫生院输液治疗1 d后自觉症状好转，15日病情进行性加重，烦躁不安，17日出现呼吸困难，苍白，呕吐咖啡渣样物质，入当地人民医院，胸片及肺部CT检查示肺炎，心脏增大，心电图示T波改变。入院查体：危重病容，精神萎靡，面色晦暗，鼻翼煽动，呼吸困难，口唇轻度发绀，经皮测氧饱和度80%，双肺闻及中、细湿罗音，心律齐，心音低钝，无杂音。腹平软，肠鸣音正常，神经反射正常。检查血常规：白细胞14.5×109/L，中性粒细胞86.41%，淋巴细胞9.22%，单核细胞4.3%，嗜酸粒细胞0.1%，血红蛋白102 g/L，血小板225×109/L，血沉38 mm/h，C反应蛋白48.8 mg/L。心肌酶：肌酸激酶491 U/L，肌酸激酶同工酶27 U/L，乳酸脱氢酶649 U/L，羟丁酸脱氢酶495 U/L，肝功能：白蛋白31.9 g/L，谷丙转氨酶725.8 /L，谷草转氨酶748.1 U/L，谷氨酰氨转移酶30 U/L。心电图窦性心律不齐，左室高电压，T波改变，室性早搏。胸部CT示双侧肺野内带见多发片状高密度影，心脏影明显增大。心脏彩超示左室增大，心包少量积液。入院后立即清理呼吸道，吸出大量粘痰，鼻导管吸氧，血氧饱和度恢复正常，呼吸困难改善，查血气正常。给予奥司他韦和莲花清瘟胶囊抗病毒；还原性谷胱甘肽护肝治疗；大剂量维生素C，果糖营养心肌；奥美拉唑抑制胃酸分泌；吸氧，沐舒坦减少痰液分泌，保持呼吸道通畅；抗生素治疗；卧床休息，维持水电解质酸碱平衡等。于2009年12月30日出院。

病例3：患儿男，7岁10月，2009年 12月17日出现发热，T39℃，18日出现呕吐咖啡渣样物质，腹痛，阵发性咳嗽，胸闷，抽搐一次，入当地人民医院诊断为肺炎，咽拭子甲型H1N1流感病毒实时荧光PCR检测均阳性，于12月22日转入我院发热隔离病区。入院查体：神志清楚，精神可，无呼吸困难，双肺呼吸音粗，无中、细湿罗音，心律不齐，心音稍低钝，无杂音。腹平软，肠鸣音正常，神经反射正常。胸部CT示双侧肺透亮度降低，呈毛玻璃样改变，肺纹理增多紊乱，两下肺后基底段可见片状高密度影，心电图示窦性心律不齐，头颅CT、脑电图正常。血常规：白细胞4.00×109/L，中性粒细胞61.64%，淋巴细胞26.54%，单核细胞11.34%，嗜酸粒细胞0.34%，血红蛋白125 g/L，血小板219×109/L，血沉20 mm/h，C反应蛋白1.0 mg/L。心肌酶：肌酸激酶1418 U/L，肌酸激酶同工酶21 U/L，乳酸脱氢酶326 U/L，羟丁酸脱氢酶267 U/L。肝功能：白蛋白45.4 g/L，谷丙转氨酶22.8 U/L，谷草转氨酶58.1 U/L，谷氨酰氨转移酶8 U/L。电解质肾功能正常。给予奥司他韦和莲花清瘟胶囊抗病毒，大剂量维生素C、果糖营养心肌，奥美拉唑抑制胃酸分泌，大剂量沐舒坦化痰，抗生素防治细菌感染。于2010年1月6日出院。

1.5结果经过以上综合治疗，患儿病情均逐渐改善，经过一周左右的抗病毒治疗，复查咽拭子甲型H1N1流感病毒实时荧光PCR检测均转阴。半月左右复查肺部CT示炎症吸收，复查C反应蛋白、血沉、心肌酶谱、肝功能等恢复正常，均临床治愈出院。经随访至2010年11月，3例患儿生长发育正常，健康状况良好。

2 讨论

甲型H1N1流感病毒重症感染可以引起多器官功能障碍综合征(MODS)，其中以肺受累最常见，如不积极治疗，可导致呼吸衰竭而死亡[1]。本组3例患儿均有高热、咳嗽、心肌酶学的改变。肺部影像学检查双肺均有弥漫性病变。2例年长儿伴有消化道出血，文献资料报道较少。

危重症甲型H1N1流感的治疗包括病因治疗在内的综合治疗。对成功救治本组病例有以下体会：

2.1抗病毒治疗奥司他韦(达菲)和莲花清瘟胶囊，2例年长患儿均给予奥司他韦(达菲)口服l周。由于l岁以内幼儿血脑屏障发育不完全，奥司他韦应用于婴儿可能造成脑内药物浓度过高，形成潜在的安全问题，未推荐用于1岁以下的患儿。中成药莲花清瘟胶囊经国内一批权威科研机构进行了大量实验，证实了它的广谱抗病毒、有效抑制多种细菌、显著的退热消炎作用、显著的止咳化痰作用及提高细胞免疫等作用[2]。对于我院5月大的危重患儿我们采用莲花清瘟胶囊抗病毒治疗；另2例年长儿在服用奥司他韦的同时加用莲花清瘟胶囊抗病毒治疗，起到良好的抗病毒作用，经过一周左右抗病毒治疗甲型H1N1病毒检测均转阴。

2.2早期使用甲型H1N1流感患者恢复期血浆早期使用近期曾确诊为甲型H1N1流感已经治愈者的血浆，利用其中较高浓度的抗甲型H1N1流感病毒抗体直接中和甲型H1N1流感病毒；卫生部印发第三版《甲型H1N1流感诊疗方案》明确指出对于重症和危重病例，可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗[3]。接种过甲流疫苗或是近期内曾经感染过甲流并治愈的人，其体内的血浆里会产生大量甲流抗体。当甲流重症患者或危重病人在输入含有抗体的血浆后，输入血浆中的抗体就可以跟患者体内的抗原进行中和，从而减轻患者的症状，缓解病情。对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。

2.3早期使用CPAP 对于有呼吸功能不全者早期运用CPAP辅助通气进行呼吸支持，改善低氧血症；甲型H1N1流感危重病例主要的呼吸道并发症是呼吸衰竭，`早期无创呼吸支持，可避免气管插管、机械通气所致气压伤和感染。本组病例1呼吸90次/min,吸氧不能改善，早期给予CPAP辅助通气，及时改善了呼吸衰竭。

2.4抑制过度炎症反应危重型甲型HlNl流感患者常有严重的全身炎症反应综合征，过度炎症反应可引起器官功能损害。静脉注射大剂量免疫球蛋白可抑制过度炎症反应，降低脓毒症，调节机体的免疫功能，有利于疾病的恢复。

2.5继发细菌或真菌感染者予抗生素或抗真菌治疗流感病毒感染可影响患儿的免疫系统功能，造成免疫抑制或紊乱，易继发细菌、真菌等感染，合并细菌感染是导致病情加重和死亡的重要因素。因此，积极合理应用抗生素控制细菌和其他合并感染，是救治危重患者的重要措施。本组病例1患甲型H1N1流感前一周有肺炎病史，长时间使用抗生素，多次通过痰液及大便真菌监测阳性，选用氟康唑及时治疗深部真菌感染。

2.6解除支气管痉挛，改善喘憋予沙丁胺醇和布地奈德(普米克令舒)氧气驱动雾化吸入。有明显喘息、呼气延长和哮鸣音，提示小气道狭窄、痉挛，可引起机体缺氧。普米克令舒是新合成的肾上腺皮质激素，有较高的皮质醇受体结合力，抗炎效果强。溶液雾化吸入后即可到达全肺，可代替和部分代替全身使用激素而发挥治疗作用。以氧气作为驱动力，可使药物吸入播散到下呼吸道，取得良好的解痉消炎效果，而吸氧既有利于改善缺氧症状，防止低氧血症，又有利于周围组织特别是呼吸肌供氧，改善缺氧性肺血管收缩,减轻肺循环压力，降低肺动脉高压。本组本组病例1给予以上处理，喘憋得到有效改善。

甲型H1N1流感病毒是一种新型传染病，是可防、可治的，及时有效治疗，预后良好。3例患儿经随访，各项体格指标正常。危重症患儿的治疗包括抗感染、呼吸支持、免疫调节等综合治疗。成功救治3例危重症甲型H1N1流感患儿，为今后的防治工作提供了经验。

[参考文献]

[1] 高恒森，李睁，陈晖，等．儿童甲型H1N1流感危重患者临床特点分析[J].中国小儿急救医学，2009，16(6)：533-536.

[2] 莫红缨,柯昌文,郑劲平,等.莲花清瘟胶囊体外抗甲型流感病毒的实 验研究[J].中药新药与临床药理,2007，18(1):5-9.

[3] 钟南山，李兰娟，王辰，等.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第3版)[J].中华医学杂志,2009，89(45):3 173-3 175.