任继学教授诊治真心痛(心肌梗塞)经验

赵益业，任宝琦

1.南方医科大学中西医结合医院(广东 广州 510310)

已故全国著名老中医、国医大师、长春中医药大学终身教授任继学先生擅长治疗中医疑难杂病，尤其以心、脑、肾系统疾病为主，且疗效卓著。笔者有幸师从任老学习，颇受教益。现将任老治疗真心痛(急性心肌梗塞)的经验概述如下。

1 病因病机

任老认为本病的形成与发展，为内、外病因相互作用，长期不解，引起机体生化功能和气化机能阻滞，经络循行不畅，新陈代谢失常为发病之基础。自然界六淫邪毒、时行疫毒、雾露毒气等，乘虚侵入，作用于营，损伤血脉之膜络，引起血脉经络功能障碍；饮食、劳逸失度，脾胃有伤，中轴升降功能失常，尤其是久食膏脂肥腻之品，腐化为脂液，久则蓄毒自生，脉道瘀窄，气血通畅不利；情志失调，以喜怒为多，过喜伤阳，心阳不振，心气缓弱无力，血行不畅易瘀为病；过怒动肝，使肝之疏泄机能不达，藏血之血窦不放，调血功能失司，引发凝血之机，浸淫血脉，流注于心，则心脉必凝滞闭阻而发病。

综上所述，任老认为真心痛之发作，与瘀、毒二者密切相关。

2 辨证论治

初期证候：卒然心刺痛，左胸背肩胛酸闷痛，气短，脘腹痞痛或恶心，呕吐涎或酸涎，恐惧不安，汗出，3～5 d发热，颜面两颧红，四肢厥冷，口唇黯红，舌赤，苔白，脉多数疾或三五不调。治以活络行瘀、清心解毒为法，方用四妙勇安汤(《验方新编》)：金银花、玄参、当归、甘草。中期证候：病程已逾15 d，症见心胸隐痛，时作时止，或胸中灼热，心悸烦热，气息短促，语声低短，乏力汗出，夜间显著，手足心热，口舌少津干而不润，小便色黄，舌红，苔薄黄，脉多虚数或结、代、促。治以益气养阴、活络和营为法，方用滋阴生脉散(《医宗粹言》)：大麦冬、生地、全当归、甘草(生)、白芍(任老用赤芍)、五味子(任老加生晒人参、阿胶)。恢复期证候：多在发病第35 d以后，症见全身倦怠，动则气短胸闷，心动悸，纳呆，心胸时有隐痛，自汗，颜面多见黄红白三色外现，舌淡红隐青，苔薄白，脉多见虚弦或沉虚、结、代之象。治以益气和中、养心和营为法，方用生脉建中汤《伤寒大白》：生晒人参、大麦冬、五味子、白芍(任老用赤芍)、桂枝、生甘草。

3 变通活套

此病初期证是治疗关键阶段，因为病情易变，合并症多，医者必须勤观察，发现病情有变，及时治疗才能转危为安，所以要整体综合治疗，服四妙勇安汤每6 h 1次外(金银花用100 g以上)，症见四肢厥冷，汗出，脉见虚数无力或沉伏之象者，用参附注射液静脉点滴，并服生脉附子汤(《医宗粹言》)方：生晒人参、附子、大麦冬、五味子、甘草)。

症见心动悸，脉结、代者，加服炙甘草汤(《伤寒论》)，药用：生姜、红参、生地黄、桂枝、阿胶、麦冬、火麻仁、大枣；症见心动悸，口燥咽干，神倦欲眠，舌红，苔黄，脉结、代，甚者则两至者，加服加减复脉汤(《温病条辨》)，药用：炙甘草、干地黄、生白芍、麦冬、阿胶、火麻仁；症见腹泻者，前方去火麻仁加牡蛎；症见脉细促，心中大动，甚则痛者，前方加生龟板、生牡蛎、生鳖甲治之；症见心痛不解者，内服止痛散(五灵脂、生蒲黄、延胡索、乳香、没药、樟树皮、川芎)；症见便秘不解者，药用四妙勇安汤，方中重用玄参，加黑芝麻、桃仁、柏子仁、煨皂角治之。

4 病案举例

刘某某，男，58岁，2002年3月22日初诊。病史：患者因“心前区闷痛、气短一年”来诊。一年前因心前区刺痛，在吉林省中医院查心电图示下壁异常Q波、肌红、肌钙蛋白升高，诊断为“急性心肌梗塞、高血压病”，住院治疗予西药降压、扩冠、调脂、抗血小板聚集以及中成药心血通治疗好转出院。但其后步行约100 m左右即感气短乏力，心前区闷痛，需休息及舌下含服硝酸甘油方能缓解，故活动范围很小，患者深为苦恼，经人介绍就医任老处。

刻诊：心前区憋闷而痛，气短，周身乏力，两胁作痛，咽部不适，双手有麻木感，口干，大便干，纳可，睡眠差，时有心烦。舌质紫暗，舌下脉络怒张，苔薄白，脉沉弦有力。

诊断：中医诊断：真心痛(气阴不足，瘀毒内结，损伤心之脉络)

西医诊断：陈旧下壁心肌梗塞、高血压病。

治法：补益气阴，化瘀透络解毒。方药：四妙勇安汤加减：当归15 g，玄参15 g，金银花50 g，生蒲黄(包煎)15 g，五灵脂(包煎)10 g，麦冬15 g，骨碎补15 g，川芎10 g，地龙10 g，瓜蒌皮15 g，薤白20 g，党参15 g。 水煎服，每日一剂，七剂。

2002年3月30日二诊：患者服药后胸闷痛明显减轻，大便略干，自觉畅顺，气短减轻，仍有两胁作痛，右侧为主，诉有胆囊炎病史，舌仍紫暗，舌下脉络怒张，脉沉弦有力。

当归15 g，玄参15 g，金银花50 g，生蒲黄(包煎)15 g，五灵脂(包煎)10 g，麦冬15 g，地龙10 g，瓜蒌皮15 g，薤白20 g，党参15 g，醋柴胡15 g，姜制厚朴10 g，姜黄10 g。七剂。

2002年4月8日三诊：胸闷痛发作次数减少，活动范围较前增加，可步行300 m左右，胁痛减轻，舌质同前，脉较前缓和。

上方去瓜蒌皮、薤白，加炙黄芪30 g，荜澄茄5 g，继服十剂。

2002年4月20日四诊：病情较前明显好转，偶有胸痛发作，活动后略有闷感，口不渴，胁痛减。症情稳定，予前方继服，并配用生脉口服液以资巩固。

半年后随访，患者可在家人陪同下去公园散步及上街购物，体力较前明显增强。胸闷痛偶有发作，服中药汤剂一、二剂即可控制，生活质量自觉有大幅度提高。

【按】：四妙勇安汤最早见于汉代华佗《神医秘传》，清代医家鲍相敖将此方命名为“四妙勇安汤”。本方以金银花清热解毒为使药，玄参滋阴清热为臣药，当归活血和营为佐药，甘草和中解毒为使药，共奏清热解毒、活血通络的功效。本方最早应用于治疗热毒型脱疽，随着研究的深入，其临床应用范围逐渐扩大。四妙勇安汤在心脑血管疾病中多应用于冠心病、心律失常、病毒性心肌炎、脑卒中后遗症、脑梗塞、颈动脉硬化等。近来很多学者对应用四妙勇安汤治疗冠心病心绞痛、心肌梗死进行了较深入的临床观察和研究，指出冠心病与瘀毒的关系密切，尤其“毒”的研究越来越受到重视，提出急性心肌梗塞之“内痈(心痈)”理论。现代医学的炎性介质和血管活性物质的过度释放等，均可看成中医的毒邪。炎症反应的表现类似于中医的热毒，红、肿、热、痛、溃疡、出血等是热毒的辨证依据。急性冠脉综合症慢性炎症变化如淋巴细胞、巨噬细胞等炎症细胞浸润，炎症反应标志物、炎症介质水平增高等当和传统中医学的因毒致病学说相关。导致斑块不稳定的炎性因子、细胞因子均可归属于中医学之“毒”的范畴。采用清营活血、泻热解毒的原则进行辨治，而四妙勇安汤具有清热解毒、活血通络的功效，正切合了真心痛的病因病机。基础研究显示四妙勇安汤具有抗炎、抗动脉硬化、促进血管新生、调节环腺苷酸(cAMP)及β-内啡肽(β-EP)分泌等作用。

失笑散为古代名方，功能活血祛瘀，行气散结止痛。多用于小肠气及心腹痛，或产后恶露不行，或月经不调，少腹急痛。现用于心绞痛、胃痛、痛经、产后腹痛、宫外孕等属于瘀血停滞者。如导师邓铁涛教授家传以失笑散合冰片组成“五灵止痛散”治疗胸痹血瘀痛甚者，屡有良效。

本例患者，虽病程一年，心气大伤，但沉疴未去，痰瘀未解，日久郁积化热，蓄毒自生，脉道瘀窄，气血不能互用，故仍时时发作气短、心痛之症。病本为虚，仍有瘀血、热毒为标实。任老切中肯綮，以四妙勇安汤合用失笑散活血行气止痛、散结透络解毒，又以瓜蒌皮、薤白取《金匮要略》中通阳散结、豁痰下气之用。随症加以补气养阴、疏肝行气之品。任老博闻强记，胸有丘壑，知常达变，用方精妙，不愧为后辈后学者师范也。

[参考文献]

[1] 任继学.任继学经验集[M].北京：人民卫生出版社，2000：178.

[2] 任继学.悬壶漫录[M].北京：北京科学技术出版社，1990：186.