医源性胆管损伤的原因、处理及教训

张家耀,张 勇,张 建,李锦貌,吴泉峰,廖康恕

恩施自治州中心医院肝胆外科(湖北 恩施 445000)

医源性胆管损伤特指因医源性因素如外科手术或其他有创性诊疗操作造成的胆管损伤，大多发生在腹部手术中，尤其是胆囊手术和胆管手术，但也偶见胃十二指肠手术。胆管损伤是一种严重的并发症，并可对病人造成灾难性后果，是胆道外科中的一个复杂而困难的问题。近年来，由于胆道外科的普遍开展，临床上胆道损伤的发生率有明显增多的趋势。我院1999年12月至2009年12月收治处理各种医源性胆道损伤14例，本文就其原因和处理进行探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料本组14例患者，男8例，女6例，年龄26～68岁，平均53岁。其中本院发生5例，外院转入9例。

1.2原发病及术式原发病为结石性胆囊炎13例，3例伴有胆总管结石；十二指肠球部巨大溃疡1例。手术方式为开腹胆囊切除术(OC) 2例，胆囊切除及胆总管探查、T型管引流术2例，腹腔镜胆囊切除术(LC)8例，腹腔镜胆囊切除术后EST1例，胃大部切除术1例。

1.3损伤情况高位胆管(肝总管及左右肝管)损伤4例，其中2例右肝管损伤、1例汇合部损伤、1例肝总管损伤；胆总管上段损伤6例，其中4例横断、1例完全缝扎、1例部分夹闭；胆总管下段损伤3例，其中2例胆总管下段腹膜后穿通伤、1例EST腹膜后穿孔；胆总管肝总管热源性凝固性坏死纤维化闭塞1例。术中发现胆管损伤并处理3例，术后发现11例。

1.4处理方法右肝管直接修补1例，术后并发胆漏再次手术；右肝管局部修补加T管臂支撑引流1例，肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术1例，肝胆管盆空肠Roux-en-Y吻合术1例；胆总管端-端吻合，T管支撑引流2例；胆总管十二指肠吻合2例；胆总管-空肠Roux-en-Y吻合2例；胆总管肝总管热源性凝固性坏死纤维化闭塞1例术前误诊为胆管肿瘤仅手术探查取活检；胆总管下段腹膜后穿通伤2例行胆总管切开探查T管引流、腹膜后切开引流；EST腹膜后穿孔1例早期保守治疗，后期经腰部切开引流。

1.5结果本组病例14例死亡2例，分别为EST腹膜后穿孔和胆总管肝总管热源性凝固性坏死纤维化闭塞病例。其余病例中3例有间断性胆道感染发生，其中1例症状严重；余病例恢复良好。

2 讨论

2.1胆管损伤的部位与分类上腹部手术如胆囊切除术、胆总管探查术、胃大部切除术等均可造成医源性胆管损伤，而以胆囊切除手术最常见[1]，本组14例中12例发生在与胆囊切除有关的手术过程中，占85.7%(12/14)，基本符合文献资料特点。关于胆管损伤的分类目前国内外尚无统一的分类方法，国内吴金术按损伤的部位、长度、发现的时间以及致伤的器械等分为多种类型[2]，较为复杂。笔者根据本组资料及处理的经验依损伤的部位将其分为三类：I类 高位胆管损伤(肝总管、汇合部及左右肝管损伤)，II类：胆总管上段损伤(十二指肠上段及后段)；III类：胆总管下段损伤(胰内段及十二指肠臂内段)。以上分类中每类的处理原则和方法基本相同，便于临床应用，具有一定的实用价值。

2.2 胆管损伤的原因与处理

2.2.1 高位胆管损伤 其损伤发生在肝总管、汇合部及左右肝管。胆管三角区域组织因长期反复发作的慢性炎症而纤维化而致密粘连或胆囊急性炎症期、Mirrizzi综合征等状况时，胆囊三角区解剖结构不清，行LC时，手术器械极易到达肝门部胆管，造成肝总管、汇合部或右肝管电灼伤穿孔或断裂。本组病例发生4例，且其中1例是在开腹胆囊切除时误将肝总管为胆囊的一部分分离自汇合部离断。此类胆管损伤位置高，手术处理的难度大。对于仅损伤肝总管者行肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术，对损伤汇合部者先行盆式修补，再与空肠行Roux-en-Y吻合术，对于无法行盆式修补者可将左右肝管分别与空肠行Roux-en-Y吻合。吻合过程中，可使用肝门板技术，即在肝门横沟的前缘切开肝包膜，将肝门板分离，显露损伤上方正常胆管，同时降低左右肝管汇合部，使手术易于进行，降低胆肠吻合张力[3]。对于单纯右肝管损伤可行裂伤修补加T管臂支撑引流，保留T管臂支撑9～12个月。如果仅行裂伤处修补而不放置内支撑管引流易发生胆漏和胆管狭窄，本组中1例在LC术中发现右肝管损伤中转开腹行右肝管修补，术后发生胆漏、腹腔感染，经多次手术方保住患者生命，给术后处理带来相当大的困难，教训非常深刻。

2.2.2 胆总管上段损伤 损伤发生在胆总管十二指肠上段及后段。此类损伤多因在胆囊切除时过度牵拉胆囊管或将胆总管误认为胆囊管而结扎切断，或在用电钩分离胆囊管过程中热传导灼伤胆总管和肝总管，本组中发生5例。胃切除术致胆管损伤医源性胆管损伤文献亦有报道，本组发生1例，该例为十二指肠较大溃疡，因疤痕挛缩解剖关系改变，过度分离十二指肠时发生，为经验不足所致。作为术者，在胃切除术中应能准确估计溃疡能否切除及选择适当的十二指肠残端的处理方法，尤其要时刻警惕防止损伤胆管、血管，对困难病例可先找到胆总管，插入T型管引导。对于该类型的胆总管损伤，若损伤较小，且无胆管组织缺损，可直接行胆道修补+T管支撑引流；若组织缺损<0.5 cm且吻合后无张力存在，可行胆管端端吻合+T管支撑引流。该术式要确保两端黏膜对黏膜吻合，吻合口外翻，血运良好，以尽量减少吻合口远期发生狭窄的可能；若胆管横断、无法简单地行胆管端端吻合，可行胆道空肠Roux-Y吻合，它是目前最常用且疗效最为肯定的重建手术，总有效率达90.7%[4]。对所有需要行T管支撑引流的病例，T管留置需9个月至1年，拔管过早易致胆管狭窄。

2.2.3 胆总管下段损伤 胆总管探查取石及Oddi′s括约肌切开术是引起胆总管远段损伤的主要原因。这类损伤并不少见，在吴金术等[5]收治的136例医源性胆道损伤患者中，胆总管远段损伤占5.9%。常发生在行胆总管下端探查时，不依胆管生理弧度，以暴力强行通过硬质探条及过分搔刮胆道致胆总管远端穿孔，以及结石嵌顿引起Oddi′s括约肌水肿，造成质脆组织出血。胆总管远端穿孔是EST的严重并发症之一，绝大多数发生在腹膜后，且早期诊断困难。本组3例中2例即因胆总管探查时导致胆总管下端腹膜后穿孔，且术中未能发现，术后病人反复发热、腹膜后脓肿形成，经多次手术引流治愈。另1例因EST致腹膜后穿孔早期仅表现腹胀、间断性发热，各种影象学检查(包括彩超、消化道造影、胃镜及CT等)均未发现穿孔的征象，经重复影象学检查，术后第35 d方确诊，立即行腹膜后切开引流，但最终病人因感染性休克、多器官功能衰竭而死亡。对此种类型的胆管损伤，文献[6]对早期究竟应保守治疗还是手术引流各家意见不一，大多数主张无需早期手术，但Bell等认为，穿孔后延迟诊断和手术死亡率可达26%。手术的基本原则是腹膜后间隙和胆管同时切开引流。结合本组病例，我们认为对胆总管下段损伤，应早期诊断、早期手术引流，降低保守治疗过程中疗效不确定的风险，长期反复的腹膜后间隙感染、脓肿形成死亡率极高。

2. 3 胆管损伤的预防与教训

2.3.1 高度重视胆囊切除术 胆囊切除术是一种具有潜在危险性的手术，国内文献统计[1]，医源性胆管损伤95%发生于胆囊切除术，其中开腹胆囊切除术为0.1%～0.2%，腹腔镜胆囊切除术为0.6%～1%。因此，对胆囊切除术的危险性要有充分的认识，时刻保持高度警惕。回顾本组病例，胆管损伤的发生几乎都是术者在未充分确认胆囊管、胆囊动脉、肝总管、胆总管这四种结构的解剖关系时盲目操作所致。Glassman再三告诫，“从来没有一个简单的胆囊手术”。可见，只有从思想上高度重视才能克服术者的轻视以及术中的误判和错误操作，这是有效预防胆管损伤发生的首要环节。

2.3.2 严格遵循“辨-切-辨”原则 ①在操作前，首先辨认局部的解剖结构，对胆管结构进行仔细地观察，获得“第一印象”，以便在分离时心中有数。②在操作中，时刻要注意或想到保护胆管，预防损伤。在处理胆囊动脉及胆囊管时，尽可能地显露清楚各管的解剖关系、走行方向，再进行处理。③对于解剖不清楚时，进行三角区解剖可采用吸引器头钝性分离，或部分切开后再钝性分离，即可显露出各管的解剖关系及走行方向，再辨认，尽量避免使用锐性或电刀、电凝。笔者近10年来采用此方法行胆囊切除术无1例发生胆管损伤。

2.3.3 力求早期诊断、合理处理 早期诊断及适当的手术处理方式是决定病人预后的关键。医源性高位胆管和胆总管上段损伤术后早期诊断不难，一旦诊断明确，早期彻底的手术治疗总体疗效尚是满意的。LC时的热源性损伤术后表现迁延而又隐匿，使诊断延误或误诊，本组中1例热源性胆管损伤术后15 d出现黄疸，渐进性加重误诊为胆管肿瘤，最终丧失有效手术的机会，因此应高度重视。胆总管下段损伤多为腹膜后穿孔，早期症状隐匿，严密的动态观察尤为重要，一旦诊断明确，早期行胆管和腹膜后间隙同时切开引流是明智之举。

[参考文献]

[1] 谭毓铨，王贵民.重视胆囊切除术所致胆管损伤[J].中华肝胆外科杂志，2005,11(3)：150-152.

[2] 吴金术 著.医源性胆道损伤诊治与防范[M].北京；科学技术文献出版社，2010：4-6.

[3] 孔凡民，董明，田雨霖.肝门板分离技术在肝胆外科手术中的应用[J].中国实用外科杂志，2008，28(2)：151-152.

[4] 姜洪池，高越.医源性胆道损伤的不可忽视性及其防治策略[J].中华肝胆外科杂志，2005，11(3)：152-154.

[5] 吴金术，易为民，汪新天，等.医源性总胆管远段损伤原因及诊治体会(附8例报告)[J].中华肝胆外科杂志，2002，8(8)：472-474.

[6] 张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：928-929.