血液透析中低血压的预防及护理

张小玲 洪猛猛

(福建省晋江市医院血液净化室,福建晋江 362200)

血液透析中低血压的预防及护理

张小玲 洪猛猛

(福建省晋江市医院血液净化室,福建晋江 362200)

血液透析 低血压 预防 护理

低血压是血液透析(HD)过程中常见的并发症之一,这不仅影响HD治疗的顺利进行,可造成透析血流量不足,以致超滤困难,透析不充分,内瘘易阻塞,影响内瘘的使用寿命,低血压还可诱发心律失常、心绞痛、肾血流量减少及残余肾功能的进一步下降,且降低透析效果甚至危及患者的生命,因此预防、尽早发现和及时处理症状性低血压对维持HD治疗,提高透析质量,具有重要意义。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组72例患者中,男 38例,女34例,平均年龄48岁,均用碳酸氢盐透析液,透析频次2～3次/周。其中慢性肾小球肾炎25例,高血压性肾病20例,糖尿病肾病10例,慢性肾盂肾炎13例,多囊肾2例。

1.2 方法 使用德国费森尤斯4008S血透机;百特TINA血液透析机、金宝AK95S血液透析机,透析器膜材料为聚砜膜和醋酸纤维膜两种,透析器面积均为1.3 m2,大部份采用一次性使用,并全部采用碳酸氢盐透析液,透析液钠浓度为 135～145 mmol/L,温度为36～37℃,患者均为规律血透析患者,每周 2～3次,每次 4 h,血流量 200～250 ml/min,应用普通肝素0.3～0.5 mg/kg。透析液流量500 ml/min。血管通路采用动静脉内瘘或深静脉留置双腔导管的方式。

2 透析中低血压的预防

患者在出现低血压前大多数都有明显的先兆症状:有的表现为视物模糊、心悸、胸闷、头晕、大汗淋漓并伴有抽筋;有的在低血压时表现为恶心、呕吐、重者出现脸色苍白,呼吸困难,甚至突发意识丧失;还有的在低血压发生时反应为打哈欠、有便意、背部酸沉等,故作为血透室护士必须具有高度责任心,灵敏的观察力,从细微之处观察患者的反应。如:患者性格比较外向,在透析前和透析中言语较多,但在透析一段时间后,患者懒于言语,对四周环境反应淡漠,护士应及时询问患者有无不适,并测量血压、脉搏,警惕低血压的发生。

2.1 低血压发生时的紧急处理 立即使患者平卧,头低位,将血流量调低,降低超滤率或暂停超滤;快速静滴生理盐水100～200 ml或50%葡萄糖20～40 ml;如有可能,给予输入白蛋白、血浆,并给予氧气吸入。对心源性低血压者根据情况给予强心剂或升压药。如经上述处理仍无改善,立即终止血液透析。患者透析结束应平卧15～30 min并注意观察,血压平稳后再起床,起床动作应缓慢,不宜过快,如仍有头晕无力,血压不稳定者需留院观察。

2.2 调整透析方案 对反复发生低血压或具有低血压倾向的患者,可以考虑增加透析次数,降低超滤率或采用超滤曲线透析。采用“先快后慢”的方法,即透析开始2 h内的脱水量占总脱水量的1/2～2/3,减少透析后期对心血管系统的负担。

2.2.1 序贯透析 无高钾血症患者可在透析前1 h行单超滤,快速除去血液中的水份,使血浆渗透压得以维持,同时使组织间隙中的水分向血浆中移动,使血管充盈而维持血压,而后的血透析过程中,每小时的超滤率应降低,使患者血压相对稳定,适用于所有体重增长过速、透析中血压不稳定或心血管功能差的急慢性肾功能衰竭者。

2.2.2 低温透析 透析时将透析液温度由37℃逐渐调至35℃左右低温时可使血管收缩,外周血管阻力增加,肾上腺素水平提高,心肌收缩力增强,血压稳定;低温透析还可引起冷反应,增加儿茶酚胺的分泌,血管外周阻力增加,从而升高血压。

3 护理

3.1 进行卫生知识宣教,使HD病人懂得控制进水量的重要性和进水过多的危害性。要求体重增加小于1 kg/d,严格掌握好超滤量;每小时超滤不宜超过患者体重的1%,以防超滤过快、过量而发生低血压。每次超滤量应不超过体重4%～5%。患者超滤后体重应不低于干体重,根据患者营养状况、水肿、季节等情况及时调整干体重。

3.2 根据患者平常血压情况及透析中血压波动的规律,调整降压药的服用时间及剂量。若患者透析前服用降压药,而透析中常出现低血压,可把降压药调到透析后服用,或减少剂量服用,可减少透析中低血压的发生。

3.3 采用透析液钠曲线治疗,先将透析液钠浓度调至145～155 mmol/L,透析3～3.5 h后,钠浓度调至135～138 mmol/L,透析1 h。透析过程中,先使用高钠浓度透析液,可以提高晶体渗透压,补偿由于尿素氮、肌酐等小分子物质的清除而引起血浆渗透压下降,从而稳定血压。但透析结束前1 h应注意将钠浓度降低,防止患者因血钠升高,导致透析期间水潴留加重。

3.4 根据个体差异,制定透析方案,采取个体化透析方案。对首次透析、对血容量减少不适应或年龄大、病情重的患者,首先熟练掌握是否在开始血液透析时给予全部预充量,缓慢引血,血流量逐渐加大,血流量由50 ml/min逐渐增加至200 ml/min,密切观察血压变化,发现有低血压的先兆时,及时补充血容量,避免体外循环引起的体内循环血量突然减少,防止低血压的发生。

3.5 对过敏体质患者,使用生物相容性好的透析膜透析,在透析前将新的透析管路和透析器用0.9%氯化钠2 000～2 500 ml充分预冲洗,防止生物相容性差对血压的影响。本组2例在透析开始10 min内出现低血压、胸闷,经暂停透析、吸氧、地塞米松等抢救治疗后转危为安,血压恢复正常。

3.6 透析前仔细检查管道和穿刺针有无松脱裂缝等现象,及早发现、及时更换,可避免透析中因管道与穿刺针松脱而造成失血。

3.7 对痔疮出血、月经期月经过多患者,在不造成血路管凝血的情况下,减少肝素用量或使用低分子肝素,以防止抗凝治疗引起失血过多导致低血压。对有活动性出血患者可采用无肝素透析,以减轻出血量。

3.8 在透析过程中,密切关注病情变化。每小时测血压、脉搏 1次,做到勤问、勤巡视,一般患者,透析前3 h每小时一次,以后每15～30 min监测血压1次,危重患者每5～20 min监测血压、心率、脉搏各1次,并密切观察患者是否有低血压症状,及早发现,即时处理。

3.9 进食后发生低血压者,嘱患者缓慢进食,不宜进食过多。并进食时间最好在透析前段时间,不宜安排在透析最后1 h。发现低血压先兆应减慢血流量及超滤速度。

4 小结

血液透析过程中低血压是多种因素综合作用的结果,临床护理工作应加强卫生宣教,嘱患者监测体重,应根据患者的营养情况随时调整干体重;对体重增长过多者,应用序贯超滤,超滤先快后慢;指导患者合理饮食,改善营养状况,必要时可静脉输注血浆、白蛋白;充分透析可减少心血管合并症;根据个体情况使用高钠、低温透析液序贯透析,合理选用透析器等,可预防低血压的发生和危害。

[1]刘虹,刘伏友,彭佑铭,等.可调钠血液透析对透析低血压的预防作用[J].中国血液净化,2002,(8):21.

Dialysis Hypotension Prevention Nursing

张小玲(1974-),女,本科,主管护师,从事血液透析工作

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1002-6975(2010)13-1239-02

2009-12-05)