持续颅内压监测在脑膜瘤术后的应用及护理

谢冠玲 钟洪花 蓝海 韩兰英

(中山大学附属第一医院神经外科,广东广州 510080)

持续颅内压监测在脑膜瘤术后的应用及护理

谢冠玲 钟洪花 蓝海 韩兰英

(中山大学附属第一医院神经外科,广东广州 510080)

目的探讨持续颅内压监测在脑膜瘤术后的应用及护理。方法对35例脑膜瘤术后患者进行持续颅内压监测。结果35例脑膜瘤患者术后持续颅内压监测72～168 h,其中30例颅内压在15～20 mmHg,生命体征稳定;5例颅内压20～40 mmHg,MRI检查示继发颅内出血,行二次手术清除颅内血肿者3例;1例ICP突然将至0～2 mmHg。结论脑膜瘤术后持续颅内压监测,有利于指导临床诊断及治疗,提高疗效,估计预后,降低并发症。

脑膜瘤 颅内压监测 护理

脑膜瘤起源于脑膜及脑膜间的衍生物,属良性肿瘤。目前手术切除肿瘤是治疗脑膜瘤最理想的方法。颅内压(intracranical pressure,ICP)是神经外科临床重要观察指标,也是观察病人病情变化、早期诊断、判断和改善预后的重要手段[1]。本院2009年1～10月,对35例脑膜瘤术后患者进行持续ICP监测,现将其应用及护理体会报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组患者35例,其中女21例,男14例,年龄最大68岁,最小21岁,平均年龄42.5岁。

1.2 方法 采用美国强生公司生产的Codam颅内压监测ICP监护仪,由主机和光电感应器组成。患者行开颅手术,放置感应器于硬脑膜下或脑室内,实施监护前对监护仪进行性能测试,使各部件工作正常,无机械性误差,每次监测前均预先调零出现参考值。选择适当的报警值,连续观察与记录ICP指数,同时严密观察意识、瞳孔及生命体征变化,必要时复查头颅CT。ICP结果可作为随时调整治疗方案的重要参考。监测时间3～7 d,平均4～5 d。

1.3 ICP评定标准[2]ICP正常＜15 mmHg,轻度增高15～20 mmHg,中度增高20～40 mmHg,重度增高＞40 mmHg。

2 结果

本组患者35例,均实施手术治疗。Simpson(辛普森)0级8例,1级27例。35例术后监测72～168 h,平均72～96 h 。30例ICP15～20 mmHg,生命体征稳定;5例ICP＞20 mmHg,MRI检查显示继发颅内出血,行二次手术清除颅内血肿者3例。1例ICP突然将至0～2 mmHg,行腰大池引流后ICP恢复正常。

3 护理

3.1 颅外因素导致ICP变化的观察和护理 ICP增高可因持续呼吸道阻塞、尿潴留、引流管的阻塞、发热、躁动等引起。护理人员应加强呼吸道及各种管道的观察与护理,进行适当物理降温,避免脑外因素引起的ICP升高。当术后ICP＞20 mmHg时,应及时查明ICP增高的原因,首先排除非颅内情况而引起的ICP增高,如呼吸道梗阻、躁动、发热、低钠血症、缺氧等[3]。ICP降低可因脑脊液漏、头痛、头晕、乏力等引起。

3.1.1 呼吸道阻塞 若ICP缓慢升高,伴有呼吸困难、SPO2降低、痰鸣音,但瞳孔、意识无改变 ,应考虑呼吸道阻塞。及时清除分泌物,动作宜轻柔,防止对呼吸道黏膜造成损害。吸氧,防止脑水肿加重,舌后坠时应用口咽通气管,必要时气管切开。本组2例患者ICP升高时伴呼吸困难,经提高氧流量吸氧后,低氧状态改善,ICP下降。术后应定时协助病人翻身、拍背,以帮助痰液排出。

3.1.2 尿潴留或排便困难 导尿管阻塞或患者用力排便等均可使ICP升高。因此,须保持导尿管通畅,告知患者在排便时呼气,便秘时口服缓泻剂,必要时用开塞露通便,以防ICP升高。本组1例因便秘致ICP升高,经使用开塞露助排便后ICP下降。

3.1.3 引流管堵塞的处理 后引流袋摆放位置与手术部位及瘤体大小密切相关,应妥善固定,并注意观察引流液颜色及量,及时发现颅内出血或低颅压引起的脑部症状。引流装置不可高于头部,以避免引流液倒流引起逆行感染。如若有凝血块堵塞管腔,应用无菌注射器轻轻抽吸,切勿冲洗,保持引流通畅。ICP监测管3～7 d拔除,皮下引流管2～3 d拔除。

3.1.4 躁动 躁动可使ICP升高。因此,监测期间应避免患者躁动,必要时给予镇静剂。当ICP波动明显时,应检查纤维传感器控头固定是否牢固,是否因病人体位变动而牵拉探头等。本组1例因躁动导致ICP升高,给镇静剂使用后ICP恢复正常

3.1.5 高热 发热可导致ICP升高,因此,术后3 d内要4～6 h测体温1次,并记录,体温在37.5～38℃为正常的吸收热,不需要做特殊处理,如果体温在38.5℃以上且在术后3 d体温突然升高,可根据病情给予相应处理。本组9例出现中枢性高热,严密监测体温变化,采用综合措施,及早进行安全、有效降温。3例遵医嘱使用抗生素;6例采用物理降温。9例患者5～10 d后体温恢复正常。

3.1.6 脑脊液漏 脑脊液漏可使ICP低,本组1例ICP由正常突然将至0～2 mmHg,伤口加压缝合后行腰大池引流,ICP恢复正常。腰大池引流于5～7 d拔除。

3.2 作好癫痫发作者的防治 注意观察癫痫发作先兆、性质、持续时间,嘱患者按时服抗癫痫药;注意患者的安全,防止摔倒;注意保护头部及四肢,速将衣领、裤带松开,以利呼吸道通畅。

3.3 营养和水分的摄入 术后清醒病人,术后第一天可进流质饮食,2～3 d进食半流质饮食,以后可以进普食。术后病人有恶心、呕吐或消化功能紊乱者术后可禁食1～2 d,给予静脉补液,平稳后逐渐恢复饮食。昏迷超过3～5 d者,给以鼻饲饮食,如患者意识好转,出现吞咽、咳嗽反射,应及时争取自口进食,护士应亲自试喂,沿口角先进食流质、半流质过渡到普食,同时要抬高床头,头偏向一侧,防止呛咳和食物返流。

3.4 严密预防感染 在颅内压监测操作过程中,应严格执行无菌技术操作;监测时间最长不超过7 d,ICP稳定后及时停止监测,拔除工作导管。及时应用抗生素,预防颅内感染。

3.5 ICP监测并发症的预防

3.5.1 感染 ICP监测为有创技术,在操作时要保持监护及引流管装置的全封闭,避免漏液,严格无菌操作,特别在脑室引流时,应同时监测体温,必要时取引流液作细菌培养。本组无1例因ICP监测所致感染。

3.5.2 出血 出血或大血肿往往与原发疾病密切相关。机械损伤相关的出血很少发生,往往为穿刺点或穿刺通道上的小出血,一般程度很轻。本组5例颅内压20～40 mmHg,MRI检查示继发颅内出血,行二次手术清除颅内血肿者3例。

4 讨论

4.1 持续ICP监测能及时准确地观察到每个瞬间的ICP变化,对颅脑手术后病理分析有重要参考价值。一般脑水肿高峰期为创伤和术后1～4 d,患者有不同程度的ICP升高[4]。本组5例ICP 20～40 mmHg时,MRI示脑水肿明显,即予脱水治疗,生命体征平稳,瞳孔正常大小、对光反应存在;其中3例颅内压＞26 mmHg时,M RI检查示继发颅内出血,行二次手术清除颅内血肿术。

4.2 甘露醇是控制ICP增高的主要药物,但使用时间过长或累计用量过大可造成肾损害,以往无ICP监测时临床根据经验用药,用药剂量和时间难以掌握,尹丽英[5]报道668例急性脑血管患者中36例出现急性肾功能衰竭,其中34例甘露醇日用量≥200 g,说明甘露醇导致肾功能衰竭与应用剂量有关。持续ICP监测便于掌握甘露醇使用剂量与时间,本组 ICP轻度升高15～20 mmHg者,甘露醇每6～8 h使用1次,每次125 ml;而ICP＞20 mmHg时,明确病因后,每 6 h使用1次,每次125 ml,或加用速尿。尤其是ICP呈进行性增高＞40 mmHg,病人颅内高压无法控制时,选用大骨瓣减压。持续ICP监测有利于及时发现病情变化,术后ICP增高早期常缺乏相应的临床表现,症状和体征可以滞后。通过ICP监测,可对患者进行及时诊断、治疗。本组2例患者术后ICP逐渐升高并大于26 mmHg,意识障碍无加重,瞳孔、生命体征和GCS评分均无变化,加用脱水剂后,ICP有短暂的小幅度下降,但很快反弹,并持续高位不降。复查CT提示颅内继发出血,经急诊开颅血肿清除术后ICP正常,病情恢复良好。

[1]杨勇,杨义,王任直.颅内压监测技术的进展[J].中国微侵袭神经外科杂志,2008,13(6):284.

[2]耿炯,羊正,等.颅内压监护在颅脑损伤中的临床体会[J]临床神经外科杂志,2009,8(2):28.

[3]Unterberg A,Kiening K,Sehmiedek P,et al.Long2team observa2 tions of intracranial pressure after severe head injury,T he phenomenon of secondary rise of intracranial pressure[J].Neuro2 surgery,1993,32(1):17-23.

[4]江基尧,朱城,罗其中.现代颅脑损伤学[M].第2版.上海:第二军医大学出版社,2004:81.

Meningiomas Intracranial pressure are monitoring Nursing

谢冠玲(1977-),女,广东梅州,大专,护师,从事临床护理工作

R473.6

B

1002-6975(2010)13-1188-02

2010-01-29)