经外周静脉置入中心静脉导管堵管的原因分析及护理对策

施巧完

(东阳市人民医院,浙江 东阳 322100)

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally lnserted central catheter,PICC)是目前临床上对肿瘤患者行多疗程化疗的首选给药途径[1],一般可留置1年左右,但是堵管率随置管时间的延长而增加[2]。据赵洁[3]报道,PICC堵管经溶栓治疗无效而拔管占非计划拔管的3.11%。2007年8月至2008年12月,本院肿瘤放疗科PICC置管69例,其中5例发生不同程度的堵管,现将堵管的原因及护理对策报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 5例,男 3例,女 2例;年龄35～76岁,平均年龄59.8岁;堵管程度:2例完全堵管,3例不全堵管;堵管发生时间分别为 PICC置管 2 d、50 d、63 d、78 d和 168 d;发生地点:2 例在院内,3例在家中;患病种类:2例小细胞肺癌,1例多发骨转移癌,1例直肠癌,1例乳腺癌;患者治疗情况:1例放射治疗+化疗,3例化疗间歇期,1例长期脂肪乳剂支持治疗。5例患者发生堵管时,凝血酶原国际化比率(正常值0.90～1.50)分别为0.71 、0.88、0.90、0.70 、0.84,凝血酶原时间(正常值 11～ 15 s)分别为 10 s、9.5 s、8.7 s、7 s、6.1 s;纤维蛋白原(正常值2.0～4.0 g/L)分别为6.0 g/L、4.0 g/L、5.5 g/L、7.0 g/L、6.8 g/L;4 例用 BD 公司生产的4 Fr中心静脉导管,1例用巴德公司生产的三向瓣膜式导管,均使用普通肝素帽。

1.2 堵管再通方法 行尿激酶溶栓:PICC路厄氏接头连接三通,三通一端连接抽有稀释尿激酶液(10万U/ml)的注射器,三通另一端连接抽有少量等渗盐水的20ml注射器,回抽20ml注射器活塞使形成一定负压后关闭连接的三通阀门,开放连接尿激酶液侧的阀门,因负压作用尿激酶液进入PICC导管,关闭三通,保留尿激酶液在PICC管内20min,再用等渗盐水冲管,如不畅反复多次注入少量尿激酶液。

1.3 结果 3例不完全堵管经1次溶栓后再通;1例完全堵管经2次溶栓后再通;另1例完全堵管经5次溶栓治疗未果,最后用无菌剪刀剪掉PICC外露部分3cm再重新装上路厄氏接头,用注射器回抽出小血栓后再通。

2 原因分析

本组导管堵塞的原因与陈姬雅、李玉珍等[4,5]报道的堵管原因(冲封管不正确、没有定时冲管、药物性堵管、血液反流、血液高凝、输入药物、使用导管材质、管理、患者因素等)基本相同。

2.1 血液高凝 恶性肿瘤患者凝血酶原时间普遍缩短、纤维蛋白原明显增高,因此,导管堵塞与血液处于高凝状态有关[6]。本组5例患者凝血酶原时间普遍缩短(平均8.26 s)、纤维蛋白原值不同程度偏高(平均5.86 g/L)。

2.2 药物性堵管 输注配伍禁忌药物和容易形成沉积的药液后可立即发生导管堵塞,脂肪乳剂易在PICC导管内沉淀引起管腔变狭窄、堵塞,发生堵塞的几率比其他任何液体都高。本组1例不全堵管患者是输注脂肪乳剂后没有及时用等渗盐水冲管而造成。

2.3 冲封管方法不正确 经外周静脉置入中心静脉导管在乡、镇医院还没有普及,护理人员没经过PICC维护培训,不能正确实施冲管及封管。本组2例在当地诊所封管,造成堵管。

2.4 血液反流 血液反流使血液凝固而堵管。本组1例化疗间歇期患者在家用刀斩骨头,置管手臂过度用力引起静脉压力增高、血液反流,没有及时到医院重新封管,引起堵管。

3 护理对策

3.1 改善血液高凝状态 对于凝血酶原时间低于正常值3 s以上、纤维蛋白原大于正常值2倍以上的患者进行预防性用药,予口服阿司匹林肠溶片或皮下注射低分子肝素钙1周,改善高凝状态,预防血栓形成,1周后复查凝血指标;对癌症晚期患者进食少、呕吐等原因引起的脱水,鼓励多饮水,并及时补液,避免血液浓缩。

3.2 避免药物性堵管 输注前注意药物间配伍禁忌,输注高黏度大分子药物如甘露醇、脂肪乳剂、血液制品和自PICC管采血后及时进行冲管,若使用大静脉营养袋每4 h冲管1次[7];尽量使用0.3～0.5 μ m精密过滤输液器,以减少药物微小颗粒的输入。

3.3 正确实施冲管及封管 用20ml等渗盐水脉冲式冲管干净后才能封管[8];实施防止血液回流入导管尖端的正压封管方法,在注射器内剩0.5ml封管液时,以边推药边退针的方法拔出注射器针头;封管液用25 U/ml的肝素液[9],因肝素可减少纤维蛋白沉积。

3.4 加强PICC的维护管理 成立PICC穿刺会诊小组,穿刺前评估患者全身情况,注意有无显著脱水使血液浓缩,检查凝血全套,对高凝状态患者谨慎行PICC穿刺;对护士培训、考核,规范操作规程,使每位护士掌握PICC正确脉压式冲管及正压封管技术,提高堵管风险防范意识;建立乡镇一级的PICC维护网点,加强网点护士培训、考核,以方便带管回家患者就近导管维护。

3.5 输液观察 PICC管路厄氏接头接肝素帽或可来福时要拧紧,避免接头松动,如发现滴速变慢及时处理,以免发生完全堵管。

3.6 选用合适导管 选择合适型号的硅胶PICC导管,避免使用聚乙烯类导管。硅胶导管是一种柔软的高弹性、亲水性导管,对血管壁的损伤小,可减少血管壁血栓的聚集。置管后建议使用正压接头,如可来福接头,减少血液反流。

3.7 加强健康教育 告知患者每周进行导管维护的重要性,每周去定点的维护网点进行维护,如有异常及时到医院就诊;指导带管患者洗澡时避免敷料淋湿的方法;避免剧烈咳嗽、用力排便,置管侧上肢避免举重及引体向上动作,提重物不超过1把装水的热水壶重量,出现血液反流时及时请护士冲管、封管;鼓励患者多饮水,凝血指标偏高的患者,按医嘱服用阿司匹林肠溶片,或应用低分子肝素钙降低血液黏滞度,预防血栓形成引起堵管。

4 小 结

PICC留管期间,因血液高凝、输入高黏度大分子药物、冲管及封管方法不正确、血液反流,可发生堵管。加强导管维护管理及对患者的健康教育,注意监测患者的凝血、血流变指标,使用高黏度大分子药物时及时冲管,正确进行冲管及封管,能减少PICC堵管的发生率,从而延长置管时间,减少非计划拔管。

[1]朱石洁,卢向莉,崔春梅,等.PICC置管用于大剂量静脉化疗的观察及护理[J].现代护理,2002,8(7):502-503.

[2]梁海华,谢巧庆,张婷婷,等.外周导入中心静脉置管留置时间探讨[J].护士进修杂志,2002,17(8):570-572.

[3]赵洁.40例白血病患者PICC非计划拔管原因与对策[J].中华护理杂志,2007,42(2):l74-l75.

[4]陈姬雅,李永连,程瑶琴,等.PICC堵管原因分析与对策[J].护士进修杂志,2008,23(8):751-752.

[5]李玉珍,施妙春.中心静脉置管患者非计划性拔管的原因及对策[J].护理与康复,2007,6(6):404-405.

[6]窦征岳,杨渤彦,王志宇,等.恶性肿瘤患者凝血指标的变化与分析[J].中国误诊学杂志,2008(31):7608-7609.

[7]胡君娥,吕厉丽,陈道菊,等.PICC置管后并发症的原因分析及处理对策[J].护士进修杂志,2007,22(6):554-555.

[8]王静茹,李拉秀.PICC管常见并发症的预防及处理[J].护士进修杂志,2007,22(4):659-660.

[9]刘大伟.危重病医学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:287.