糖尿病患者外伤性股骨骨折的围手术期护理

余红香,余小兰

(开化县第一人民医院,浙江 开化 324300)

糖尿病是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征,久病导致多系统损害,重症或应急时可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷或其他急性代谢紊乱[1]。随着人们生活水平提高和生活方式的改变,糖尿病患病率逐年上升[2],骨科患者并存糖尿病概率也随之增加,由于糖尿病患者易并发各种并发症,从而影响手术成功率。2007年10月至2009年2月,本院骨科收治42例糖尿病患者外伤性股骨骨折,现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组42例,其中男28例、女14例;年龄:＜50岁 6例,50～59岁 21例,60～69岁11例,≥70岁 4例;股骨颈骨折 16例,股骨粗隆间骨折19例,股骨干骨折7例;原有糖尿病病史33例,术前确诊9例,其中1型糖尿病2例、2型糖尿病40例,均符合1999年WHO糖尿病诊断标准[3];胰岛素治疗前,检查空腹血糖 9.3～22.4mmol/L、餐后2 h血糖10.2～ 30.5mmol/L,胰岛素治疗后空腹血糖3.4～7.3mmol/L、餐后2 h血糖6.2～12.1mmol/L。

1.2 结果 患者均安全度过手术期,手术切口甲级愈合,按期拆线,无感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷等并发症发生。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本组部分患者对糖尿病有一定的自我护理知识,但对股骨骨折手术的相关知识缺乏,易产生紧张、焦虑、恐惧等心理问题。根据患者的知识层次和理解能力,给予心理疏导,系统讲解手术的必要性及手术经过、麻醉方式等,介绍胰岛素治疗的目的及方法,以消除患者紧张、恐惧情绪,积极配合治疗和护理。

2.1.2 血糖控制 血糖＜10mmol/L,有利于提高患者对手术的适应能力,血糖10～13mmol/L被视为控制不满意,而血糖＞13mmol/L则被认为血糖未控制,此时手术有较高的危险性及增加并发症的发生率[4]。因此,注意控制饮食外,遵医嘱给予胰岛素治疗,应用微泵静脉推注,每小时用快速血糖仪监测患者手指毛细血管血糖,按血糖值高低调节胰岛素的用量,餐前适当调大剂量,一般控制空腹血糖在7.0mmol/L、餐后2 h血糖在11.1mmol/L。手术前因禁食,可减少胰岛素用量,一般为平时用量的1/2～1/3。

2.1.3 术前准备 评估患者机体营养状况及全身状态,做好术前各项检查;训练患者床上大小便及有效咳嗽、排痰;术前1 d备皮,避免皮肤破损,因皮肤破损是造成术后切口感染的潜在因素之一;向患者说明控制饮食的重要性,使其自觉遵循饮食计划,如定时、定量进餐和限制糖、脂肪的摄入等,也可给予肠外营养支持,以提高机体的抵抗力;术前30min应用镇静剂,避免心理因素造成应激性高血糖。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 严密观察生命体征、切口渗血及引流液的颜色、量、性质;保持负压引流通畅;严密监测血糖,按血糖值高低调整胰岛素的用量,胰岛素泵的撤离要视切口愈合情况,一般选择在术后2周切口拆线后再撤离。本组42例均在术后2周按时拆线,无1例切口感染;经内科会诊,胰岛素泵在切口拆线后撤去,37例2型糖尿病患者改口服降糖药,3例2型糖尿病患者及2例1型糖尿病患者用胰岛素皮下注射。

2.2.2 饮食管理 饮食管理是糖尿病重要的基础治疗。饮食治疗既要达到控制血糖,又要考虑手术、创伤或感染等应激反应的影响,应激反应使患者出现糖耐量下降及蛋白质分解率、尿素生成率、脂肪淸除率增加,而营养支持对减少术后并发症的发生、促使患者早日康复有重要的积极意义[5]。因此,强调营养均衡,合理控制热能,制订总热量,在计算每日热能供给量时还应考虑体重、活动强度和应激系数,再将每日热量合理分配,根据生活习惯,按每日3餐或4餐分配;纤维素食物可延缓食物吸收,降低餐后血糖,并促进胃肠蠕动,防止便秘,有利于术后恢复,故每日纤维素食物＞40 g为宜,多食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物、含糖成分低的水果等。本组患者自觉执行饮食计划,接受饮食治疗,定时定量进餐,达到营养均衡,血糖控制满意。

2.2.3 并发症的预防及护理

2.2.3.1 深静脉血栓形成 糖尿病患者因长期高血糖,使小血管平滑肌细胞增生、毛细血管基底膜增厚致糖尿病性动脉硬化,血管腔变窄,容易发生血栓形成[6]。密切观察患者下肢感觉及运动情况,注意患肢皮肤的颜色、温度及有无肿胀、感觉异常、被动牵拉足趾痛;术后抬高患肢,患肢外展并保持中立位;早期积极的功能锻炼是促进静脉回流、预防深静脉血栓形成的关键[7],术后每2 h按摩患肢1次,每次10min,鼓励并协助患者主动行股四头肌收缩锻炼和膝、踝关节的伸屈活动。本组无1例发生深静脉血栓。

2.2.3.2 皮肤及切口感染 糖尿病患者皮肤抵抗力低,对压力和各类刺激敏感性增加,同时中性白细胞和吞噬细胞功能受损,所以一旦发生皮肤破损易发生感染,切口难以愈合[8]。注意保持患者皮肤清洁、干燥,及时更换被服,定时翻身,防止皮肤及切口感染。

2.2.3.3 肺部感染 患者卧床休息,咳嗽无力,加上手术和麻醉,易发生肺部感染。鼓励患者行深呼吸及有效咳嗽、咳痰,痰不易排出者给予拍背、雾化吸入。本组1例发生肺部感染,予拍背、指导深呼吸及有效咳嗽、咳痰等肺部护理,按医嘱使用抗生素,患者顺利康复。

2.2.4 功能锻炼 运动可促进组织利用糖,使血糖降低。鼓励患者行功能锻炼,尤其是患肢的功能锻炼。方法:术后患肢用软枕抬高 30°、外展15°,足穿丁字鞋,保持中立位,防止髋关节内收;术后1 d指导患者行股四头肌等长收缩和同侧髋、膝、踝关节伸屈活动;术后3 d在床上坐位进食和大小便,积极进行足底蹬力锻炼和患肢直腿抬高锻炼;活动耐力差者在术后3～7 d使用持续被动下肢锻炼仪辅助髋、膝关节活动,防止膝关节僵硬[9]。本组1例股骨下端粉碎性骨折、骨折线达关节面患者,术后给予石膏托外固定,6周拆除外固定后膝关节主动屈曲约15°,经持续被动下肢锻炼仪辅助锻炼后膝关节主动屈曲达100°;其余患者髋、膝关节功能恢复好,关节活动无受限。

2.3 出院指导 嘱患者继续内科治疗,控制血糖,定时门诊复查,做好血糖监测;坚持功能锻炼,避免患肢负重过多,术后1、3、6月X线摄片复查,根据骨痂生长情况,决定扶拐杖或弃拐杖行走。

3 小 结

糖尿病患者外伤性股骨骨折施行手术治疗,危险性大,并发症发生率高。术前加强心理护理,完善术前准备,严格掌握胰岛素静脉输入速度及量,严密监测血糖,控制血糖＜10mmol/L,术后严密观察病情变化,重视饮食管理,加强并发症的预防及护理,注重功能锻炼及出院指导,以促进患者康复。

[1]冯正仪.内科护理学[M].上海:上海科学技术出版社,2005:227.

[2]叶任高,陆再英.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2002:798.

[3]钱荣立,项坤三,刘力生,等.中国糖尿病防治指南[M].北京:北京大学医学出版社,2004:10-26.

[4]庄梅.胸部肿瘤伴2型糖尿病手术治疗10例[J].广东医学,2002,23(3):278-279.

[5]顾沛.外科护理学[M].上海:上海科学技术出版社,2002:35.

[6]范丽凤.我国糖尿病教育的现状及存在的问题[J].实用护理杂志,2002,18(5):55-56.

[7]李凤英,黄伟华,张桂兰,等.下肢骨折并发深静脉血栓形成的相关因素分析与护理[J].护士进修杂志,2005,20(6):544.

[8]张育,杨莘.糖尿病患者合并SARS的护理[J].中华护理杂志,2004,39(8):599-600.

[9]任蔚虹,王惠琴.临床骨科护理学[M].北京:中国医药科技出版社,2007:140-155.